بخشنامه شماره 1000/94/11459 مورخ 1394/10/28 مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی
اداره کل تأمین اجتماعی استان………….
مدیریت درمان تأمین اجتماعی استان………….
با سلام
احتراماً در راستای حفظ و ارتقاء سطح تعامل و همکاری با دیوان عدالت اداری و به منظور افزایش رضایتمندی، کاهش بار مراجعات بیمه شدگان و طرح شکایات غیر ضرور در دیوان عدالت اداری توجه واحدهای اجرائی را به رعایت نکات ذیل جلب می نماید :
1- مطابق رأی شماره 61 مورخ 23/03/77 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری که اذعان می دارد: « نظر کمیسیون پزشکی در باب بیماری و نوع و تاریخ امری است فنی و تخصصی که امعان نظر قضائی در زمینه اعتبار ماهوی آن وجه قانونی ندارد » لیکن از آنجائی که به استناد رأی وحدت رویه شماره 79 مورخ 85/02/17 هیأت عمومی دیوان عدالت اداری قید تاریخ از رأی مورد اشاره حذف و ورود قضات دیوان عدالت اداری به مبحث تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی مجاز گردیده است لذا درصورت شکایت بیمه شده و ابلاغ دادخواست از طرف دیوان عدالت اداری به واحد اجرائی، لازم است بدواً دلایل و مستندات تعیین تاریخ ابتلاء به بیماری منجر به ازکارافتادگی از کمیسیون پزشکی اخذ و به همراه لایحه دفاعیه (حاوی ذکر نحوه معرفی به کمیسیون پزشکی، نوع بیمه پردازی، نحوه اشتغال و یا پرداخت بیمه بطور اختیاری و…) به شعبه دیوان عدالت اداری ارسال گردد.
2- چنانچه علیرغم ارسال مستندات مورد اشاره و دفاعیه صورت گرفته رأی کمیسیون پزشکی از حیث تاریخ نقض و حکم مبنی بر طرح و بررسی مجدد در کمیسیون پزشکی صادر گردد، ضرورتی به اعتراض واحد اجرائی به رأی صادره دیوان عدالت اداری وجود نداشته و پرونده در هر صورت حسب بند 53 بخشنامه شماره 19 امورفنی بیمه شدگان به کمیسیون پزشکی همعرض ارجاع گردد. (ابطال به موجب رای شماره ۱۶۹۰ مورخ ۱۳۹۷/۰۸/۰۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری)
3- کمیسیون پزشکی همعرض مکلف است مدارک و مستندات مربوط به بیماری شاکی را مجدداً بطور دقیق بررسی و اظهار نظر قانونی لازم را حسب موازین علمی و پزشکی بعمل آورد. بدیهی است به منظور اطمینان از اجرای دادنامه صادره، نظریه کمیسیون پزشکی همعرض به همراه مستندات مربوطه از طریق اداره کل تامین اجتماعی استان به دایره اجرای احکام دیوان عدالت اداری (شعبه صادر کننده رأی) ارسال خواهد گردید.
4- از آنجائی که در موارد ذیل امکان شرکت مجدد بیمه شده در کمیسیون پزشکی و یا بهره مندی از تسهیلات قانونی مربوطه فراهم می باشد لذا لازم است مراتب به نحو مقتضی به بیمه شدگان تفهیم و عدم ضرورت مراجعه و طرح شکایت در دیوان عدالت اداری اطلاع رسانی و همینطور در تنظیم لایحه دفاعیه نیز لحاظ گردد :
الف) مطابق بند 44 بخشنامه شماره 19 امور فنی بیمه شدگان امکان شرکت مجدد آندسته از بیمه شدگانی که در کمیسیون پزشکی شرکت و ازکارافتاده کلی شناخته نمی گردند، وجود دارد.
ب) مطابق بند 45 بخشنامه شماره 19 امورفنی بیمه شدگان امکان معرفی مجدد بیمه شده ای که قبلاً در کمیسیون پزشکی ازکارافتاده کلی گردیده و فاقد شرایط برقراری مستمری ازکارافتادگی می باشد، درصورت ابتلاء به بیماری دیگری غیر از بیماری ها و یا عوارضی که قبلاً بر اساس آن ازکارافتاده کلی شناخته شده، وجود دارد.
ج ) با عنایت به قانون«تعیین تکلیف تأمین اجتماعی اشخاصی که ده سال و کمتر حق بیمه پرداخت کرده اند» (مصوب 92/07/17 مجلس شورای اسلامی ) موضوع بخشنامه شماره 65 مستمری ها، افرادی که حداقل ده سال سابقه پرداخت حق بیمه دارند و دارای سنین کمتر از 60 سال برای مردان و 55 سال برای زنان می باشند و به هر دلیلی به تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 قانون ازکارافتاده کلی شده اند ولی بدلیل عدم احراز شرایط قانونی از حق مستمری برخوردار نمی شوند، درصورت تمایل می توانند متناسب با سنوات پرداخت حق بیمه (حداقل 10 سال )، از حقوق بازنشستگی برخوردار شوند.
مسئول حسن اجرای این دستور اداری مدیر کل، مدیریت درمان، معاونین، رؤسا و کارشناسان ارشد امور فنی بیمه شدگان، رؤسا و کارشناسان ارشد حقوقی ادارات کل و رؤسا و کارشناسان ارشد کمیسیونهای پزشکی و طب کار، رئیس، معاونین و مسئولین امور فنی بیمه شدگان شعب خواهند بود.
و من ا… التوفیق
دکتر سیدتقی نوربخش – مدیر عامل
مقررات مرتبط :
-رای شماره ۱۶۹۰ مورخ ۱۳۹۷/۰۸/۰۱ هیأت عمومی دیوان عدالت اداری (ابطال بند ۲ بخشنامه)
