شماره دادنامه: 140231390001918653

تاریخ دادنامه: 1402/7/25

شماره پرونده: 0200292-0107337

مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای حسن معتمد

طرف شکایت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی 

موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه شماره 142/394–1400/6/20 دبیر و رییس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت 

     گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال نامه شماره 142/394–1400/6/20 دبیر و رییس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده است:

  " در حکم هیات عمومی دیوان به شماره 140109970905811465 آمده است: بر مبنای بند (ن) ماده 3 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1383 صدور پروانه مطب های پزشکی و حرف وابسته و تمدید آنها و مشارکت در صدور پروانه موسسات پزشکی بر اساس مقررات و ضوابط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، از وظایف و اختیارات سازمان یاد شده است و بر همین اساس و با توجه به اطلاق بند مزبور، متخصصین طب اورژانس نیز می توانند با اخذ مجوزهای مربوطه مبادرت به تاسیس مطب نمایند و این امر به موجب نامه شماره 1443/400/د-1399/1/31 معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به صراحت مورد تایید قرار گرفته است و عدم پوشش بیمه ای خدمات متخصصین طب اورژانس در مطب توسط سازمان های بیمه گر پایه بدون مجوز قانونی تضییع حقوق جامعه هدف است. لذا تقاضای ابطال نامه شماره 142/394–1400/6/20 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور را دارم. با توجه به اینکه پزشکان متخصص طب اورژانس حق افتتاح مطب را دارند و طبق قاعده شرعی «اذن در شیء، اذن در لوازم آن است» لذا اذن در افتتاح مطب برای متخصص طب اورژانس، به معنای اذن استفاده از تمام مقتضیات این تخصص از جمله درخواست انواع خدمات پاراکلینیک در مطب می باشد و لذا استفاده از عبارت «ممهور به مهر بیمارستان» در این سند و همین طور عدم پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج بیمارستان موضوع سند مصوب 1394/2/14 دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور برخلاف این قاعده است.

 از سوی دیگر این امر تبعیض بین پزشکان متخصص طب اورژانس و سایر پزشکان متخصص می باشد که طبق بند 9 اصل سوم قانون اساسی مردود است. طبق ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت، خرید خدمات سلامت توسط این بیمه از وظایف آن نهاد بوده و این بیمه نمی تواند در خرید خدمات سلیقه ای عمل نماید و نسخه های حاوی درخواست خدمات پاراکلینیک پزشکان متخصص طب اورژانس که از مطب صادر شده است را پرداخت ننماید و مشمول بیمه نداند و نه تنها پرداخت به پزشکان بابت خدمات نداشته باشد بلکه بیمار بیمه شده را هم مجبور کند به صورت آزاد نسخه تجویزی را تهیه نماید و این امر تبعیض مسلم و رویکرد سلیقه ای به حقوق مردم توسط یک نهاد عمومی می باشد. طبق بند 12 اصل 3 قانون اساسی، تعمیم بیمه از وظایف دولت است و این سیاست بیمه سلامت مخل تعمیم بیمه است. طبق بند 8 سیاست های کلی سلامت، افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات با محوریت عدالت و تاکید بر پاسخ گویی، کارایی، بهره وری از اهداف کلی نظام سلامت می باشد. طبق بند 9 توسعه کمّی و کیفی بیمه های بهداشتی و درمانی با هدف همگانی ساختن بیمه پایه، درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه های درمان تا آنجا که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته باشد، از اهداف کلی نظام سلامت می باشد. مصوبه مورد شکایت از جمله با قوانین و مقررات فوق و نیز ماده 17 قانون بیمه همگانی مخالف است لذا تقاضای ابطال را دارم. " 

 همچنین شاکی به موجب لایحه رفع نقص به شماره 5288023-1401/12/6 اعلام کرده است:

  " مصوبه مورد شکایت با بندهای 8 و 9 سیاست های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری، اصل سوم قانون اساسی و ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، ماده 17 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران و دادنامه شماره 140109970905811465 الی 140109970905811471 مورخ 1401/8/24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری و بند (ن) ماده 3 قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران مغایر است. "     

  متن نامه مورد شکایت به شرح زیر می باشد:

 نامه شماره 142/394–1400/6/20

  "  موضوع: عطف به راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان ها

      عطف به نامه شماره 101/1272/د-1400/6/8 مشاور وزیر و مدیرکل حوزه وزارتی در خصوص راهکارها و پیشنهادات تداوم حضور متخصصین طب اورژانس در بیمارستان ها با عنایت به بررسی موضوع مذکور در جلسه مدیران کل عضو دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور مورخ 1400/6/16، بند 3 صورتجلسه مذکور به شرح ذیل جهت استحضار و دستور به اقدام مقتضی به حضور تقدیم می گردد.

 «پوشش بیمه ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان مورد مخالفت اعضا قرار گرفت.»- دبیر و رییس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت " 

 در پاسخ به شکایت  مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به موجب لایحه شماره 1400/337135–1400/10/4 اعلام کرده است:

  " 1- از آنجا که پزشکان متخصص طب اورژانس دوره پزشکی عمومی را گذرانده اند، این سازمان آمادگی دارد در صورت ارایه پروانه مطب توسط این پزشکان، ضمن رعایت قوانین و ضوابط کلی انعقاد قرارداد برای همه مراکز سلامت (از قبیل احراز هویت ارایه دهنده خدمات سلامت، قرار نداشتن وی در فهرست محرومیت از ارایه خدمات پزشکی و بیمه درمانی، نیاز بیمه شدگان منطقه، مثبت بودن نتیجه بازدید اولیه از مطب و همکاری پزشک با برنامه ملی نسخه الکترونیک) نسبت به عقد قرارداد خرید خدمات در سطح پزشکان عمومی با ایشان و پرداخت تعرفه پزشک عمومی اقدام نماید مشروط بر آن که این پزشکان، مابه التفاوت تعرفه پزشک عمومی و متخصص را از بیمه شدگان سازمان اخذ ننمایند.

 2- در زمینه درج نام رشته طب اورژانس در سامانه الکترونیک سازمان بیمه سلامت ایران، این رشته در سامانه، ذیل بیمارستان ها ثبت شده و در حال حاضر جهت نسخه الکترونیکی متخصصان طب اورژانس شاغل در بیمارستان ها در حال استفاده است. اقدامات لازم برای پیکربندی و درج رشته طب اورژانس در سامانه برای مطب نیز در حال انجام است تا در صورت عقد قرارداد با مطب این پزشکان در سطح پزشک عمومی و نیز ایجاد امکان نسخه نویسی الکترونیک برای متخصصان طب اورژانس غیر طرف قرارداد با سازمان در سطح پزشک عمومی، مورد استفاده قرار گیرد.

 3- ارایه پوشش بیمه پایه درمان سازمان متبوع به تجویزهای پزشکان متخصص طب اورژانس شاغل در بیمارستان ها در سطح متخصص در حال حاضر برقرار است و نسخ تجویز شده در مطب های ایشان نیز در سطح پزشک عمومی مشمول پوشش بیمه پایه هستند. علی ایحال با توجه به موارد معنونه، رد شکایت شاکی مورد تقاضا می باشد. " 

   هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 1402/7/25 با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.

رای هیات عمومی

براساس بند (ج) ماده 70 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1395 مقرر شده است که: «بسته‌ خدمات (شمول و سطح خدمات) مورد تعهد صندوق های بیمه‌ پایه‌ سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعیین و ابلاغ می‌شود. از ابتدای سال دوم اجرای قانون برنامه خرید خدمت توسط سازمان بیمه‌گر درمانی صرفاً مطابق این بسته صورت می‌پذیرد» و مستفاد از ماده مذکور این است که تعیین شمول و سطح خدمات مورد تعهد سازمان های بیمه‌گر پایه با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و شورای عالی بیمه سلامت کشور فاقد هرگونه صلاحیتی درخصوص وضع قاعده در این زمینه است. بنا به مراتب فوق که در بند (ج) رای شماره 1465 الی 1471 مورخ 1401/8/24 هیات عمومی دیوان عدالت اداری نیز منعکس شده، نامه شماره 142/394 مورخ 1400/6/20 دبیر و رییس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت که متضمن اعلام مخالفت مدیران کل عضو این دبیرخانه با پوشش بیمه‌ای تجویزهای متخصصین طب اورژانس در خارج از بیمارستان است، خارج از حدود اختیار مرجع صادرکننده آن بوده و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود. این رای براساس ماده 93 قانون دیوان عدالت اداری (اصلاحی مصوب1402/2/10) در رسیدگی و تصمیم گیری مراجع قضایی و اداری معتبر و ملاک عمل است./

                                                               حکمتعلی مظفری

                                                          رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری