بسم الله الرحمن الرحیم

شماره دادنامه: 349

تاریخ دادنامه: 4/3/1400

شماره پرونده: 9800128

مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقای بهروز علیپور

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 645533/97-15/11/1397 سازمان بیمه سلامت ایران

     گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره 645533/97-15/11/1397 سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:

  " طبق ماده 85 قانون مدیریت خدمات کشوری، دستگاه­های اجرایی مکلف به بیمه نمودن کارکنان خود تحت پوشش بیمه پایه (خدمات درمانی) و بیمه تکمیلی هستند. بنابراین اقدام سازمان بیمه سلامت در اینکه بیمه­گذار می­تواند در 2 ماه صرفاً 12 بار بیمار شده و از دفترچه استفاده کند، خلاف قوانین می­باشد.

 این امر که به علت مشاهده تخلف برخی از بیمه­گزاران در اختیار دیگران قرار دادن دفترچه، بنابراین محدودیت 2 ماهه مذکور قرار داده شده است، غیرمنطقی است؛ چرا که نباید به جای برخورد با متخلف، تاوان این تخلف را دیگران بپردازند. بیماری در اختیار خود انسان نیست تا بتواند بیش از 12 بار بیمار نشود. اینجانب به دلیل معلولیت، مکرراً نیاز به مداوا دارم و این امر مستلزم داشتن دفترچه درمان می­باشد. سازمان خدمات درمانی حق دخالت در قانونگذاری و تعیین تعداد دفعات مجاز استفاده از دفترچه، که در حوزه صلاحیت مجلس شورای اسلامی می­باشد را ندارد.

با توجه به پرداخت حق بیمه خود و افراد تحت تکفل توسط اینجانب به صورت ماهانه، عدم صدور دفترچه جدید، ممانعت از حق و عملی مجرمانه محسوب می­شود. کاهش تعداد صفحات دفترچه از 18 برگ به 12 برگ، ظلم آشکار توسط مدیریت بیمه و درمان سازمان بیمه سلامت می­باشد. هرگونه شرطی که برای صدور دفترچه جدید قبل از انقضاء 2 ماه تعیین شده باشد، خلاف قوانین و عرف و شرع می­باشد. " 

  در پی اخطار رفع نقصی که از طرف دفتر هیات عمومی دیوان عـدالت اداری برای شاکی ارسـال شده بود، وی به موجب نامه ای مورخ 22/2/1398 پاسخ داده است که:

  " عطف به اخطاریه رفع نقص شماره 9800128 موضوع پرونده 98099805800006-2/2/1398 ابلاغی به اینجانب در تاریخ 21/2/1398 بدین وسیله به استحضار می رساند:

 1- طبق قاعده فقهی « اوفو بالعهود» که مبتنی بر قران کریم، سنت و عقل است شرکت بیمه سلامت متعهد است در قبال پرداخت هزینه ماهیانه بیمه درمان از حقوق ماهیانه اینجانب برای بنده و افراد تحت پوشش خودم صدور دفترچه نماید تا در هر لحظه در موقع بیماری بتوانم در هر لحظه جهت معالجه به مراکز پزشکی مراجعه نمایم. عدم صدور دفترچه قبل از انقضاء بخشنامه من درآوردی دو ماهه مقرر در بخشنامه های داخلی بیمه سلامت نقض عهد بوده و خلاف شرع می باشد.

 2- با مراجعه به اداره بیمه سلامت جلفا علیرغم اصرار و درخواست اینجانب، مسیول اداره بیمه سلامت جلفا صرفاً اجازه مطالعه بخشنامه مرقوم در شکواییه اینجانب داد و از دادن کپی بخشنامه استنکاف نمود لذا از محضر ریاست هیات تقاضای مطالبه کپی بخشنامه از اداره صادر کننده ( بیمه سلامت) را دارم. توضیح اینکه اینجانب معلول بوده و مستمراً به همراه داشتن دفترچه درمان نیاز همیشگی بنده می باشد. " 

  متن مقرره مورد اعتراض به شرح زیر است:

" «با احترام، پیرو بخشنامه شماره 586140/97-9/7/1397 مبنی بر کاهش نسخ دفاتر بیمه از 18 برگ به 12 برگ (به استثناء بیماران خاص) و با عنایت به اینکه این رویه موجب اتمام نسخ در مدت زمان کمتر و به تبع آن افزایش مراجعه بیمه­شدگان مبتلا به بیماری­های مزمن و نیازمند مراجعات مکرر برای تعویض دفاتر می­گردد، از این پس رویه کنترل اوراق دفاتر تعویضی زودتر از 3 ماه و تایید استفاده به جا از این اوراق، به زودتر از 2 ماه تقلیل می­یابد. ضمناً به منظور تسهیل در تایید روند تعویض این دفاتر، کنترل و تایید توسط هر یک از افراد ذیصلاح شامل پزشک معتمد و یا مدیر کل، معاون مدیر کل، روسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت معتبر می­باشد.

خاطرنشان می­نماید، در صورت نیاز، رییس اداره بیمه­گری و درآمد و نیز روسای ادارات بیمه سلامت شهرستانها و کارشناسان ناظر مستقر در بیمارستان­ها نیز می­توانند با هماهنگی و مشورت یکی از افراد ذیصلاح یادشده، نسبت به تایید این مورد اقدام نمایند».- مدیرکل بیمه گری و درآمد سازمان بیمه سلامت ایران " 

  در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب نامه شماره 104052/98-12/3/1398 توضیح داده است که:

 " 1- طبق بند «د» و «ک» ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه سلامت ایران (موضوع تصویب­نامه شماره 102828/ت47644هـ-22/5/1391 هیات وزیران)، «نظارت بر کمیت و کیفیت ارایه خدمات و مراقبت­های بسته بیمه پایه سلامت» و «برنامه­ریزی و نظارت به منظور برقراری تراز منابع و مصارف»، از وظایف و اختیارات این سازمان بوده و ابلاغ بخشنامه معترض­عنه خارج از اختیارات نمی­باشد. 

2- سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق ماده 6 اساسنامه، به اتخاذ تمهیدات و تامین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی پرداخته و همواره بر عدم قطع پوشش بیمه درمان افراد تاکید دارد. اما شاکی در برداشتی اشتباه از بخشنامه مورد شکایت، تصور نموده که تعداد دفعات مراجعه بیمه­شدگان به مراکز درمانی محدود 

شده و آنان می­توانند صرفاً 12 بار در 2 ماه از دفترچه بیمه سلامت استفاده نمایند. حال آنکه بخشنامه مذکور، نه­تنها محدودیتی در رابطه با ایجاد محدودیت برای تعداد دفعات مراجعه بیمه­شدگان به مراکز درمانی ایجاد نکرده، بلکه در جهت تدابیر کنترلی برای برقراری تعادل بین منابع و مصارف و تسهیل در روند تعویض دفترچه­های بیمه می­باشد. سازمان بیمه سلامت ایران، مطابق با مواد زیر، مکلف به مدیریت منابع مالی خود می­باشد:

جزء 7- 2 سیاست­های کلی سلامت که به موضوع مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه پرداخته است؛

ماده 7 قانون برنامه ششم توسعه، که به «انطباق بودجه­های سنواتی با قانون برنامه ششم، انضباط مالی، اصلاح فرایند  

ماده 7 ضوابط اجرایی قانون بودجه سال 1398، که طبق آن، دستگاه­های اجرایی موظفند با رعایت بند «ت» و «ث» ماده 7 قانون برنامه و در سقف اعتبارات تخصیص­یافته نسبت به انجام تکالیف قانونی با اولویت هزینه­های اجتناب­ناپذیر اقدام و از ایجاد تعهد مازاد خودداری کنند. یکی از ابزارهای کنترلی برای مدیریت منابع مالی نیز بررسی دفاتر زودتر از موعد است، تا با مقابله با افراد سودجو، هزینه­های هنگفتی بر سازمان تحمیل نگردد.

3- فرایند کنترلی مذکور، صرفاً جنبه نظارتی داشته و مانعی بر روند صدور دفترچه نمی­باشد. صدور دفترچه این دسته از بیمه­شدگان، به صورت آنی، با تایید پزشک معتمد، مدیر کل استان، معاون مدیر کل و یا روسای ادارات اسناد پزشکی و نظارت ادارات کل استانی امکان­پذیر است و محدودیتی برای مراجعه بیمه­شدگان به مراکز درمانی ایجاد نمی­کند.

4- میانگین تعداد مراجعات سرپایی هر بیمه­شده به موسسات تشخیصی و درمانی طرف قرارداد سازمان، حدود 10 بار در سال است و به این ترتیب، هر دفترچه 12 برگی برای بیش از یک سال قابل بهره­برداری می­باشد و بخشنامه مذکور صرفاً جنبه کنترلی و نظارتی دارد." 

  در خصوص ادعـای شاکی مبنی بر مغایرت بخشنامـه مـورد اعتراض با شرع مقدس اسلام، قایم مقام دبیر 

شورای نگهبان به موجب نامه شماره 20439/102/99-14/8/1399 اعلام کرده است که:

  " موضوع بخشنامه شماره 645533/97-15/11/1397 سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص تعویض زودتر از سه ماه دفترچه بیمه درمانی، در جلسه مورخ 7/8/1399 فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می­گردد: « مصوبه مورد شکایت فی­نفسه خلاف شرع شناخته نشد. تشخیص قانونی بودن مصوبه بر عهده دیوان عدالت اداری است.» " 

   هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 4/3/1400 با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.

رای هیات عمومی

اولاً: قایم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 20439/102/99-14/8/1399 در خصوص جنبه شرعی شکایت مطروحه اعلام کرده است که: «مصوبه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد. تشخیص قانونی بودن مصوبه برعهده دیوان عدالت اداری است.» بنابراین در اجرای حکم مقرر در تبصره 2 ماده 84 و ماده 87 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 و از جهت تبعیت از نظر فقهای شورای نگهبان، موجبی برای ابطال بخشنامه شماره 645533/97-15/11/1397 سازمان بیمه سلامت ایران از بعد شرعی وجود ندارد. ثانیاً: براساس اصل بیست و نهم قانون اساسی، برخورداری از تامین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، در راه ‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی و مطابق ماده 17 

قانون بیمه همگانی: «کلّیه ‌بیمارستانها، مراکز بهد‌اشتی ‌و د‌رمانی ‌و مراکز تشخیصی ‌و پزشکان ‌کشور موظّف ‌به ‌پذیرش ‌و مد‌اوای بیمه‌شد‌گان ‌و ارایه ‌و انجام ‌خد‌مات ‌و مراقبتهای پزشکی ‌لازم ‌براساس ‌ضوابط و مقررات ‌این ‌قانون ‌هستند.» بنا به مراتب فوق و با توجه به اینکه در بخشنامه معترض­عنه حقوق بیمه­گزاران با کاهش نسخ دفاتر بیمه خدمات درمانی روستاییان از 18 برگ به 12 برگ و تعویض دفترچه­های بیمه صرفاً پس از کنترل اوراق دفاتر تعویضی و تایید استفاده بجا از اوراق مذکور زودتر از دو ماه، محدود شده و مقرر شده است که در مواردی که اوراق دفترچه بیمه خدمات درمانی در مهلت کمتر از دو ماه به پایان می­رسد، تمدید آن منوط به اعمال کنترل و نظارت از ناحیه مقامات ذیصلاح باشد و در این فاصله از صدور دفترچه جدید خودداری می­گردد، بنابراین بخشنامه شماره 645533/97-15/11/1397 سازمان بیمه سلامت ایران به جهت ایجاد محدودیت در استفاده از بیمه خدمات درمانی برای اشخاص با اصل بیست و نهم قانون اساسی و ماده 17 قانون بیمه همگانی مغایرت دارد و مستند به بند ۱ ماده ۱۲ و ماده ۸۸ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ ابطال می‌شود./ 

                                                             محمد مصدق

                                                        رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری