بسم الله الرحمن الرحیم

شماره دادنامه: 140109970905812727 و 140109970905812728

تاریخ دادنامه: 10؍10؍1401

شماره پرونده: 9803931 -9803004

مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری

شاکی: آقایان حسن معتمد و سیدمرتضی فرجادی تبار

موضوع شکایت و خواسته: ابطال بند 2 نامه شماره 476679؍95-26؍12؍1395 مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران

     گردش کار: شاکیان به موجب دادخواست های جداگانه با مفاد واحد ابطال نامه شماره 476679؍95-26؍12؍1395 مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده اند و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده اند:

  " 1- با وجود اینکه پزشکان متخصص اورژانس موظف به ارایه خدمات سرپایی به بیماران هستند، لکن سازمان بیمه سلامت به استناد نامه معترض عنه در قبال خدمات سرپایی هیچ پرداختی انجام نمی دهد. این امر باعث گردیده که حق الزحمه دریافتی اقدامات درمانی پزشکان متخصص طب اورژانس در مورد بیمه شدگان بیمه سلامت صرفاً در فضای فیزیکی اورژانس بیمارستان تعریف گردد و نسبت به نسخه هایی که پزشکان مذکور در فضای بیمارستان می‎نویسند، بیمه سلامت از پذیرش و پرداخت سهم خود سرباز می زند در حالی که سایر بیمه ها این چنین عمل نمی‎کنند. در هیچ قانونی پزشکان اورژانس از ارایه خدمات در مکان خارج از اورژانس منع نشده اند در حالی که مفاد نامه معترض عنه عملاً حیطه صلاحیت متخصص طب اورژانس را به داخل بیمارستان محدود نموده است. چنین محدودیتی در هیچ کجای کوریکولوم طب اورژانس نیز حتی مورد اشاره قرار نگرفته است.

2- مفاد نامه معترض عنه مغایر قاعده فقهی حرمت مال مسلم و حرمت عمل مسلم می باشد. براساس این قاعده تصرف در اموال دیگران بدون اذن ایشان اگر مورد پذیرش عرف نباشد، باطل تلقی می شود. همچنین این عمل سازمان بیمه سلامت مصداق دارا شدن بلاجهت، بهره کشی از کار دیگری و اکل مال به باطل می باشد.

3- با توجه به اینکه مفاد نامه معترض عنه مغایر قاعده فقهی حرمت مال مسلم و حرمت عمل مسلم می باشد لذا مغایر اصل چهارم قانون اساسی نیز می باشد. این عمل سازمان بیمه سلامت  برای کاهش هزینه های کلان خود بوده و می‎خواهد قسمتی از بار تامین مالی خود را بر دوش پزشکان بگذارد که این اقدام نیز مغایر اصل چهلم قانون اساسی و قاعده لاضرر می باشد. همچنین براساس بند چهارم اصل چهل و سوم قانون اساسی یکی از ضوابطی که اقتصاد جمهوری اسلامی ایران برمبنای آن استوار است جلوگیری از بهره کشی از کار دیگری است در حالی که بیمه سلامت با این عمل بیمه شدگان را از خود راضی نگه می دارد از کار و خدمات پزشکان متخصص طب اورژانس بهره کشی می نماید. در بند 5 همین اصل نیز مجدداً منع اضرار به غیر مورد تاکید قرار گرفته است. طبق اصل چهل و ششم قانون اساسی نیز هر کس مالک حاصل کسب و کار مشروع خویش است در حالی که سازمان بیمه سلامت در این حالت مالک حاصل کسب و کار مشروع و پر رنج پزشکان مذکور می گردد.

4- در بند (ح) مورد دوم صفحه 32 در بخش ضوابط ویژه رشته طب اورژانس کوریکولوم برنامه آموزشی و ضوابط رشته طب اورژانس (کوریکولوم طب اورژانس) که در سال 1387 مورد تصویب قرار گرفت، در برنامه آموزشی به طور واضح و صریح بر «بیماران سرپایی» به عنوان شرح وظایف رشته ای تاکید گردیده و در برنامه آموزشی دانشگاه‎های دارای برنامه تربیت دستیار تخصصی طب اورژانس، در این خصوص عیناً تاکید شده که ضروری است به تعـداد و تنوع کافـی سرپایی در دسترس دستیاران قرار داشته باشد. در تایید این مسـاله در بند 5 نامـه شمـاره 2651؍505؍د -8؍6؍1396 دبیر شورای آموزش پزشکی و تخصصی وقت وزارت بهداشت درخصوص تذکر نواقص برنامه آموزش دستیاری به لزوم افزایش ویزیت بیماران سرپایی توسط دستیاران طب اورژانس اشاره و بر بخش ویزیت و درمان بیماران سرپایی تاکید ویژه گردیده است. ویزیت بیماران سرپایی جزء لاینفک وظایف حرفه ای متخصصین طب اورژانس است. در این برنامه انجام اقدامات تشخیصی و درمانی مرتبط با رشته و ارایه مشاوره تخصصی جزء وظایف متخصصین طب اورژانس قلمداد گردیده است. طبق آموزش های کتاب «اورژانس های طبی پیش بیمارستانی پایه» بدین معناست که همکاری پزشک متخصص طب اورژانس می تواند شامل همکاری با اورژانس در خارج از بیمارستان و در مکان غیر از داخل اورژانس صورت گیرد. طبق صفحه 32 کوریکولوم ضروری است به تعداد و با تنوع کافی، بیماران سرپایی در دسترس دستیاران اورژانس قرار داشته باشد و بیمه موظف است حقوق ناشی از نسخه های صادره برای این افراد را پرداخت نماید.

5- برای اثبات خودداری بیمه سلامت از پذیرش خدمات سرپایی نامه شماره 316414؍97-4؍6؍1397 بیمه سلامت قابل استناد است. طبق بندهای 3 الی 5 نامه شماره 719118؍97-28؍12؍1397 معاون بیمه خدمات سلامت هرچند به نوعی بیمه سلامت از مواضع نادرست خود عقب نشینی نموده لکن این امر تمامی خواسته های اینجانبان را پوشش نمی دهد. نامه شماره 1443؍400؍د-31؍1؍1399 معاون درمان وزارت بهداشت تصریح دارد متخصصین طب اورژانس همانند سایر متخصصین واجد امکان اخذ پروانه و مجوز تاسیس مطب هستند، لذا براساس مفاد این نامه متخصصین اورژانس در مطب و بخش سرپایی حق فعالیت دارند و ادعای نادرست بیمه سلامت مبنی بر اینکه متخصصین اورژانس فقط در بخش اورژانس اجازه فعالیت دارند را رد می نماید.

6- براساس ماده واحده قانون مجازات، خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی مصوب 5؍3؍1354 مسیولان مراکز درمانی اعم از دولتی یا خصوصی که از پذیرفتن شخص آسیب دیده امتناع نمایند به حداکثر مجازات ذکر شده در قانون محکوم می گردند. لازم به ذکر است لفظ مسیول در این ماده مطلق بوده و شامل مسیولان اداری و مسیولان درمان (کادر پزشکی) می شود و هیچ دلیلی بر تقیید این اطلاق وجود ندارد. از طرفی پزشک مسیول در درمان مستقیماً مسیول می باشد. طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور کلیه بیمارستان ها و پزشکان موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان هستند. از سوی دیگر طبق ماده 3 قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی و درمانی مصوب 1367 خودداری بیمارستان ها از پذیرش و ارایه خدمات  به بیماران اورژانسی جرم محسوب می‎شود. طبق ماده 8 این قانون نیز نپذیرفتن درصدی از بیماران بیمه که وزارت بهداشت تعیین می نماید جرم محسوب می‎گردد. طبق ماده 6 آیین نامه اجرایی قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و رفع مخاطرات جانی و اصلاح مواد 6 و 7 آیین نامه مذکور مصوب 19؍2؍1378 مراکز درمانی موظفند در موارد فوریت های پزشکی بدون تامل و اتلاف وقت و دریافت وجه اولیه نسبت به ارایه خدمات درمانی اقدام نمایند. لذا این رویکرد بیمه سلامت مغایر موارد قانونی مذکور بوده و ممکن است موجب عدم ارایه خدمات مناسب از ناحیه پزشکان گردد که این امر موجب اضرار به مردم و بیمه شدگان سازمان مذکور می گردد. لازم به ذکر است تمام بیماران سرپایی مراجعه کننده به اورژانس الزاما در معرض خطرات جانی نیستند که خودداری از مداوای آنها جرم محسوب گردد. لذا ابطال نامه مذکور مورد تقاضا می باشد.

 متعاقباً شاکی آقای حسن معتمد به موجب لایحه ای اعلام کرده است که صرفاً درخواست ابطال ردیف دوم از نامه مذکور مورد تقاضا می باشد. "

 متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر می باشد:

 نامه شماره 476679؍95-26؍12؍1395:

  " اداره کل بیمه سلامت استان خراسان جنوبی

موضوع: پاسخ به استعلام

بازگشت به نامه شماره 235928؍95-11؍7؍1395 پاسخ سوالات مطروحه در نامه مذکور به شرح جدول ذیل جهت استحضار و اقدام مقتضی ایفاد می گردد:

 – مدیرکل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت تخصصی و فوق تخصصی "

 در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس سازمان بیمه سلامت ایران به موجب لایحه شماره 534231؍98-26؍2؍1398 اعلام کرده است که:

  " 1- متخصص طب اورژانس، همان طور که از نامش معلوم است، دارای تخصص برای رسیدگی به بیماران سرپایی و افراد برخوردار از بیماری یا آسیب هایی است که نیازمند اقدام درمانی اورژانسی (فوری) در اورژانس مراکز درمانی می باشند. این دسته از پزشکان با علم به ماهیت رشته مذکور و امتیازات و محدودیت های آن، این رشته را برگزیدند. در بند 5 کوریکولوم آموزشی رشته تخصصی طب اورژانس در تعریف طب اورژانس آمده است: «طب اورژانس یک تخصص بالینی است که به ارزیابی، احیاء، تثبیت، تشخیص و مراقبت از بیماران اورژانس می پردازد. این رشته تخصصی دربرگیرنده اطلاعات علوم پایه و دانش بالینی لازم و مهارت های مناسب جهت تشخیص، تصمیم گیری و درمان بیماران مراجعه کننده به اورژانس و نیز مدیریت بخش اورژانس و حوادث غیر مترقبه می باشد. متخصص این رشته همچنین باید بتواند به عنوان عضوی موثر از تیم پزشکی با متخصصان رشته های دیگر و نیز نظام اورژانس پیش بیمارستانی همکاری نماید» براین اساس محرز و مسلم است که پزشک اورژانس فقط می تواند در محل اورژانس (اعم از اورژانس بیمارستان ها و درمانگاه ها و یا اکیپ های اورژانس پیش بیمارستانی) اقدامات تشخیصی و درمانی را به بیماران اورژانسی ارایه کند.2- شاکی برای ادعای خود هیچ دلیلی ارایه ننموده و متن نامه موضوع شکایت هیچ ارتباطی با تعرفه و حقوق مالی پزشکان متخصص اورژانس ندارد بلکه صرفاً پزشک متخصص اورژانس را از فعالیت در محلی غیر از اورژانس منع کرده است. همچنین قواعد فقهی استنادی از جمله قاعده حرمت مال و عمل مسلم و اصول چهارم و چهل و سوم قانون اساسی هیچ ارتباطی با موضوع شکایت مطروحه ندارند. با توجه به مفاد نامه معترض عنه چنانچه فردی علی رغم این ممنوعیت اقدام به فعالیت به فعالیت به عنوان پزشک عمومی نماید، منحصراً قاعده اقدام حاکم می باشد و در نتیجه پزشک متخصص اورژانسی که علی رغم این ممنوعیت اقدام به فعالیت به عنوان پزشک عمومی نماید، مستحق دریافت وجهی به عنوان پزشک اورژانس نمی باشد.

3- استناد به بند (ح) مورد دوم صفحه 32 بخش ضوابط ویژه رشته طب اورژانس کوریکولوم مصوب رشته در برنامه آموزشی نیز هیچ ارتباطی با موضوع دعوای عدم پرداخت مطالبات مالی و یا حتی اشتغال یا عدم اشتغال در درمانگاه ندارد. الزام مذکور موضوعی آموزشی است که برای آموزش بهتر متخصصان طب اورژانس در مرحله آموزشی و قبل از فارغ التحصیلی پیش بینی شده است.

4- استناد به قانون مجازات خودداری از کمک به مصدومین و … نیز نادرست است. زیرا در قسمت اخیر بند اول ماده واحده مذکور آمده است: «مسیولان مراکز درمانی اعم از دولتی یا خصوصی که از پذیرفتن شخص آسیب دیده و اقدام به درمان او یا کمک های اولیه امتناع نمایند به حداکثر مجازات ذکر شده محکوم می شوند…»، لذا اولاً مخاطب این بخش از حکم قانون مسیولان مراکز درمانی است نه پزشکان. ثانیاً نتیجه حاصل از مفاد نامه موضوع اعتراض، دقیقاً در راستای اجرای حکم این قانون است. چرا که نتیجه نامه مذکور این است که پزشک اورژانس منحصراً در قسمت اورژانس اقدام به ارایه خدمت به بیماران و مصدومان نیازمند برخورداری از خدمات طب اورژانس نماید. ثالثاً حکم مقرر در این قانون هیچ ارتباطی به عدم پرداخت حقوق مالی پزشکان اورژانس ندارد.

5- در قرارداد با این قبیل متخصصین با توجه به ضوابط و مقررات حاکم بر فعالیت متخصصان طب اورژانس قید می‎شود که محل کار و ارایه خدمات توسط آنها، اورژانس مراکز درمانی و یا فوریت های پزشکی پیش بیمارستانی است. "

 در خصوص ادعای مغایرت مصوبه با شرع، قایم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 27256؍102-2؍6؍1400 اعلام کرده است که:

  " موضوع نامه شماره 476679؍95-26؍12؍1395 اداره کل دفتر مدیریت خدمات بیمه سلامت در جلسه مورخ 31؍4؍1400 فقهای معظم شورای نگهبان مورد بحث و بررسی قرار گرفت که به شرح ذیل اعلام نظر می‎گردد: نامه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد مگر اینکه خلاف تعهد معتبر سابق باشد که در صورت اختلاف، تشخیص آن با مرجع قضایی است. تشخیص قانونی بودن موضوع شکایت بر عهده دیوان عدالت اداری است."

  هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 10؍10؍1401 با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.

رای هیات عمومی

الف- قایم مقام دبیر شورای نگهبان به موجب نامه شماره 27256؍102 مورخ 2؍6؍1400 و در رابطه با جنبه شرعی نامه شماره 476679؍95 مورخ 26؍12؍1395 مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران اعلام کرده است: «نامه مورد شکایت فی نفسه خلاف شرع شناخته نشد، مگر اینکه خلاف تعهد معتبر سابق باشد که در صورت اختلاف، تشخیص آن با مرجع قضایی است. تشخیص قانونی بودن موضوع شکایت برعهده دیوان عدالت اداری است.» بنابراین مستند به حکم مقرر در تبصره 2 ماده 84 و ماده 87 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 مبنی بر لزوم تبعیت هیات عمومی دیوان عدالت اداری از نظر فقهای شورای نگهبان درخصوص جنبه شرعی مقررات اجرایی، نامه مذکور خلاف شرع نیست. 

ب. به موجب ماده واحده قانون چگونگی تعیین وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن مصوب 27؍7؍1376 : «وظایف و صلاحیت شاغلان حرفه‌های پزشکی و وابسته به آن براساس قانون تشکیل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ‌قانون تشکیل سازمان نظام پزشکی و سایر قوانین مربوطه مطابق آیین‌نامه‌هایی خواهد بود که توسط سازمان نظام پزشکی تهیه و به ‌تصویب وزیر ‌بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می‌رسد» و بر همین اساس با توجه به اینکه برمبنای بند 2 نامه شماره 476679؍95 مورخ 26؍12؍1395 مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران حدود صلاحیت و وظایف متخصصین اورژانس تعیین شده است و این امر خارج از حدود اختیار مرجع صادرکننده نامه مذکور بوده، لذا بند 2 نامه شماره 476679؍95 مورخ 26؍12؍1395 مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران به دلیل خارج از حدود اختیار بودن آن مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می‌شود./

حکمتعلی مظفری

رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری