بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 1300
تاریخ دادنامه: 1400/05/05
شماره پرونده: 9901916
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
شاکیان: آقایان حسین صالحی و امیرعباس صالحی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال نامه های شماره 3073/98/01/176-14/5/1398 و 794/99/01/176-17/2/1399 سازمان تامین اجتماعی
گردش کار: شاکیان به موجب دادخواستی واحد ابطال نامه های شماره 3073/98/01/176-14/5/1398 و 794/99/01/176-17/2/1399 سازمان تامین اجتماعی را خواستار شده اند و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده اند که:
«بخشنامه مورد شکایت باعث شده تا کلیه مراکز درمانی و بهداشتی و بیمارستانی و آزمایشگاههای استان هرمزگان فقط در حد سقف مبلغ تعیین شده بیماران تحت پوشش تامین اجتماعی پذیرش نمایند و در صورت تکمیل شدن سقف تعیینشده، هزینه ها به صورت آزاد محاسبه شود. به دلایل زیر، تقاضای ابطال بخشنامههای مورد شکایت مطابق با ماده 92 قانون دیوان عدالت اداری را دارم:
طبق بند (الف) و (ج) ماده 3 قانون تامین اجتماعی و قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) مـاده 3 قانون تامین اجتماعی (مصـوب 21/8/1368)، سـازمان باید کلیه هزینهها را در حـوادث و بیماری ها پرداخت کند و کلیه تعهدات درمانی از بخشهای دولتی و خصوصی را با رعایت تعرفههای رسمی تامین نماید، که این امر مستندی برای الزام تامین اجتماعی به پرداخت و اخذ قرارداد خرید خدمات درمانی و آزمایشگاهی برای افراد تحت پوشش بیمه میباشد.
طبق بندهای ذیل ماده 1 و ماده 17 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور (مصوب 3/8/1373)، بیمهشده و افراد تبعی با پرداخت حق سرانه، از کلیه موارد نیاز درمانی و آزمایشگاهی صرفاً با پرداخت حق فرانشیز بهرهمند می-شوند و عدم پرداخت توسط تامین اجتماعی، تخلف از وظایف میباشد. همچنین طبق ماده 17 قانون مذکور و ماده واحده قانون الزام سازمانهای بیمهگر درمانی به پرداخت خسارتهای متفرقه (مصوب 16/7/1385)، تامین اجتماعی به پرداخت هزینههای درمانی و آزمایشگاهی بدون محدودیت بوده و تعیین محدودیت برای ارایه خدمات به بیمهشدگان، تخلف میباشد و منجر به تضییع حقوق بیمهشدگان شده است.
طبق ماده 54 قانون تامین اجتماعی، بیمهشدگان و افراد خانواده آنها باید در صورت ابتلا به بیماری از خدمات پزشکی –شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی و بیمارستانی، داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی- بدون محدودیت بهرهمند شوند.
با توجه به آرای وحدت رویه هیات عمومی دیوان عدالت اداری به شماره 2985-24/10/1398 و شماره 502-8/7/1386)، مطابق با ماده 92 قانون دیوان عدالت اداری و مواد 12، 80، 86 و 88 قانون مذکور، تقاضای ابطال بخشنامههای مورد شکایت میگردد.
به دلیل جلوگیری از ورود ضرر و زیان به جامعه کارگری، طبق مواد 34 و 36 قانون دیوان عدالت اداری، صدور دستور موقت نیز مستدعی است.»
متن مقرره های مورد اعتراض به شرح زیر است:
«1- نامه شماره 3073/98/01/176-14/5/1398 سازمان تامین اجتماعی با موضوع: تعیین سقف ریالی نسخ:
همکار محترم آزمایشگاه سینا آقای دکتر سعید نژاد
«احتراما؛ ضمن آرزوی توفیق روزافزون و تشکر از زحمات شما در امر ارایه خدمات به بیمهشدگان، باستحضار می-رساند طبق نظر کمیته فنی مورخ 13/5/1398 از تاریخ 1/6/1398 سقف ریالی نسخ به مبلغ 000/000/300 ریال در ماه برای شما تعیین گردید». – رییس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی استان هرمزگان
2- نامه شماره 794/99/01/176-17/2/1399 سازمان تامین اجتماعی با موضوع: افزایش سقف ریالی نسخ:
همکار محترم آزمایشگاه سینا بندر لنگه (دکتر احسان مهدی زاده)
«احتراما؛ ضمن آرزوی توفیق روزافزون و تشکر از زحمات شما در امر ارایه خدمات به بیمهشدگان، باستحضار می-رساند طبق نظر کمیته فنی مورخ 16/2/1399 سقف ریالی نسخ شما از تاریخ 1/3/1399 از 000/000/300 ریال به مبلغ 000/000/350 ریال در ماه افزایش یافت».– رییس دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی استان هرمزگان»
در پاسخ به شکایت مذکور مدیرکل امور حقوقی و قوانین سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره 8646/99/7100-13/12/1399 توضیح داده است که:
«شکات به شرح بند (الف) لایحه تقاضای ابطال بخشنامه های معترض عنه رادارد که در این ارتباط بنا به دلایل ذیل استنباط شکات از نامه های معترض عنه صحیح نمی باشد.
1-طبق بند (ج) ماده 74 قانون برنامه پنجساله ششم توسعه جمهوری اسلامی ایران مجلس شورای اسلامی مقرر گردیده، سازمانها و صندوقهای بیمه گر پایه کشور مکلف به خرید راهبردی خدمات سلامت بر اساس دستورالعملها و راهنماهای بالینی و فهرست رسمی داروهای فاقد نام تجاری (ژنریک) ایران در چهارچوب نظام ملی دارویی کشور همز مان با اجرایی شدن نظام ارجاع مبتنی بر پزشک خانواده در کشور از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و صرفاً از طریق سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان موضوع بند (الف) این ماده هستند. با عنایت به مفاد بند یاد شده سازمانها و صندوقهای بیمه گر پایه را مکلف به خرید راهبردی خدمات سلامت نموده است، در این راستا سازمان تامین اجتماعی با توجه به هزینه های روزافزون مدیریت سلامت و ارایه خدمات بهداشت و درمان و بهره بردن از اصول اقتصاد سلامت و نیز به دلیل محدودیت منابع ناگزیر از مدیریت بازار عرضه و تقاضا و اعمال برخی محدودیتها برای کنترل هزینه ها می باشد. سیاست تعیین سقف مراجعات و مبلغ ریالی برای کنترل تقاضای القایی و استفاده بهینه از منابع محدود ضروری بوده و توسط سازمانهای بیمه گر به طور معمول مورد استفاده می باشد تا با حداقل منابع، حداکثر بهره وری در نظام سلامت را تحقق ببخشند. ضمناً لازم به توضیح است مراکز دانشگاهی و دولتی مشمول سیاست تعیین سقف مراجعات و مبلغ ریالی نمی باشند و بیمه شدگان در خصوص دریافت خدمات تشخیصی درمانی از جمله در موارد ضرر و اورژانس از این مراکز بهره مند می گردند، بنابراین با عنایت به اینکه در شهرستان بندرلنگه علاوه بر تنها آزمایشگاه خصوصی طرف قرارداد، دو آزمایشگاه دیگر دولتی طرف قرارداد نیز وجود دارد که نسبت به پذیرش بیمه شدگان بدون محدودیت اقدام می نماید.
2- شکات به استناد بندهای (الف) و (ج) ماده 3 قانون تامین اجتماعی و قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 21/8/1368، سازمان تامین اجتماعی الزام به انجام تعهدات درمانی، در خصوص حوادث و بیماریها و ملزم به انعقاد قرارداد خرید خدمات درمانی و آزمایشگاهی برای افراد تحت پوشش می باشد و نیز به موجب بندهای ذیل ماده 1 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 و ماده 17 فرد بیمه شده و افراد تبعی با پرداخت حق سرانه از کلیه موارد مورد نیاز درمانی آزمایشگاهی فقط با پرداخت فرانشیز از درمان بهره مند گردند و تعیین هرگونه محدودیت برای ارایه خدمات به بیمه شدگان تخلف تلقی میگردد و از این حیث تقاضای ابطال بخشنامه های معترض عنه را دارد. بدین وسیله دلایل رد ادعای شاکی به شرح ذیل می باشد:
1-2- ماده 3 قانون تامین اجتماعی: بر اساس ماده مذکور مشمولین این قانون از موارد مطروحه در بندهای (الف) حوادث و بیماریها، (ب) بارداری، (ج) غرامت دستمزد، (د) از کارافتادگی، (هـ) بازنشستگی، (و) مرگ طبق مقررات مربوطه برخوردار خواهند شد و همچنین به موجب قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 21/8/1368 مقرر گردیده از تاریخ تصویب این قانون انجام تعهدات بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب تیر ماه 1354 به عهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود. سازمان مذکور موظف است کلیه تعهدات درمانی مزبور در بخشهای دولتی و در صورت نیاز از بخش خصوصی را با رعایت تعرفه های رسمی تامین نماید. با عنایت به مفاد قانون الزام واینکه قانونگذار اولویت انجام تعهدات درمانی در بخشهای دولتی تصریح نموده و در صورت نیاز می بایستی سازمان تامین اجتاعی از بخش خصوصی با رعایت تعرفههای رسمی جهت انجام تعهدات درمانی تامین گردد و آیین نامه اجرایی آن نیز در تاریخ اردیبهشت 1369 به تصویب رسیده است. بنابراین ملاحظه می فرمایید که اقدامات سازمان تامین اجتماعی نیز منطبق با قوانین یاد شده و در راستای مقررات مربوطه جهت انجام تعهدات مندرج در آن صورت پذیرفته است و با عنایت به تشریح به عمل آمده در بند یک لایحه، بیمه شدگان در خصوص دریافت خدمات تشخیصی درمانی از جمله در موارد ضرور و اورژانس می توانند از مراکز دانشگاهی و دولتی بهره مند گردند. ضمناً لازم به ذکر است که شهرستان بندرلنگه علاوه بر تنها آزمایشگاه خصوصی طرف قرارداد، دو آزمایشگاه دیگر دولتی طرف قرارداد نیز وجود دارد که نسبت به پذیرش بیمه شدگان بدون محدودیت اقدام می نماید بنابراین ملاحظه می فرمایید که اقدامات سازمان منطبق با قوانین یاد شده صورت پذیرفته و ادعای شکات در این خصوص قابل رد می باشد.
2-2- شکات در بخشی از دادخواست ارایه شده به بندهای ذیل ماده یک قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 و ماده 17 قانون مذکور استناد نموده و عنوان داشته که فرد بیمه شده و افراد تبعی با پرداخت حق سرانه از کلیه موارد مورد نیاز درمانی آزمایشگاهی فقط با پرداخت فرانشیز از درمان بهره مند گردند و تعیین هرگونه محدودیت برای ارایه خدمات به بیمه شدگان تخلف تلقی می گردد و از این حیث تقاضای ابطال بخشنامه معترض عنه را دارد. در ارتباط با موضوع مطروحه لازم به ذکر است که در ماده یک به تعاریف در قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 پیش بینی شده 1- بیمه شده اصلی: فردی است که راساً مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی موضوع این قانون بوده و پس از پرداخت حق سرانه ( توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزایای خدمات درمانی قرار می گیرد. بنابراین با عنایت به اینکه هدف قانونگذار از وضع قانون مزبور ایجاد شرایط لازم برای افراد نیازمند جامعه که پوشش بیمه ای ندارند و متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند فراهم گردد. بنابراین مقررات قانون یاد شده قابل تسری به مشمولین قانون تامین اجتماعی نمی باشد که این امر در قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 21/2/1383 جهت رفع همپوشانی مورد تاکید قرار گرفته است. لذا از این حیث نیز موارد مورد استناد شکات محکوم به رد است. با عنایت به مراتب فوق و اینکه اقدامات سازمان وفق قوانین و مقررات مربوطه صورت پذیرفته و ادعای شکات بر اساس موارد مطروحه بلالیل می باشد تقاضای رسیدگی و رد شکایت مطروحه مورد استدعاست.»
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 5/5/1400 به ریاست معاون قضایی دیوان عدالت اداری در امور هیات عمومی و با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
مطابق بند ۱ ماده ۱۲ قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ رسیدگی به شکایات، تظلّمات و اعتراضات اشخاص حقیقی یا حقوقی از آیین‌نامه‌ها و سایر نظامات و مقررات دولتی و شهرداریها و موسسات عمومی غیردولتی در مواردی که مقررات مذکور به علّت مغایرت با شرع یا قانون و یا عدم صلاحیت مرجع مربوط یا تجاوز و یا سوء استفاده از اختیارات یا تخلّف در اجرای قوانین و مقررات یا خـودداری از انجـام وظایف مـوجب تضییع حقوق اشخاص می‌شود، از جملـه صلاحیتها و وظایف هیات عمومی دیوان عدالت اداری است. نظر به اینکه نامه شماره 3073/98/01/176-14/5/1398 و نامه شماره 794/99/01/176-17/2/1399 سازمان تامین اجتماعی با موضوع افزایش سقف ریالی نُسخ درخصوص آزمایشگاه مشخص و معینی صادر شده و متضمن وضع قاعده عام الشمول نیست؛ بنابراین از مصادیق مقررات موضوع بند 1 ماده 12 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال ۱۳۹۲ محسوب نمی‌شود و رسیدگی به آن در هیات عمومی دیوان عدالت اداری قابل طرح تشخیص داده نشد و پرونده برای رسیدگی به شعبه دیوان عدالت اداری ارجاع می‌شود.
مهدی دربین- معاون قضایی دیوان عدالت اداری
