بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 1762
تاریخ دادنامه: 18/11/1399
شماره پرونده: 9800556
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای حسن امینی مصطفی آبادی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 8842/94/4010-16/10/1394 حوزه فنی و درآمد سازمان تامین اجتماعی
گردش کار: 1- شاکی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره 8842/94/4010-16/10/1394 صادره از حوزه فنی و درآمد سازمان تامین اجتماعی را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته به طور خلاصه اعلام کرده است که:
« سازمان طرف شکایت طبق بخشنامه موضوع شکایت برخلاف ماده 70 قانون تامین اجتماعی، تنها نظر پزشکان معتمد را درخصوص معرفی بیمار به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون مذکور ملاک قرار می دهد و پزشک معتمد صلاحیت قانونی اظهار نظر در این خصوص بدون معاینه بیمار را ندارد. لذا تقاضای ابطال بخشنامه مورد اعتراض را دارم.»
2- متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:
« موضوع: پزشک معتمد ماده 70 قانون تامین اجتماعی مدیریت درمان تامین اجتماعی استانهای اصفهان، همدان، کهگیلویه و بویر احمد
6- بعد از اثبات غیر قابل علاج بودن بیماری و خاتمه معالجات و قبل از معرفی به کمیسیون پزشکی ضروری است وضعیت بیماری و شرایط مندرج در ماده 70 قانون مورد بررسی قرار گیرد. پزشکان معتمد مجاز هستند طبق معیارهای علمی و قانونی این موضوع را مورد بررسی قرار داده و چنانچه بنابر دلایل و مستندات علمی و قانونی شرایط مقرر در ماده 70 قانون محرز گردد نسبت به اعلام نظر در خصوص معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام نمایند.
7- چنانچه بر اساس مدارک درمانی، شواهد علمی و برگ معاینه اولیه، بیماری فرد بدون هیچگونه تغییر و تشدیدی مربوط به قبل از بیمه پردازی باشد اظهار نظر پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده 70 قانون به واحد اجرایی اعلام گردد (به استثنای اعضای قرینه چشم، گوش، کلیه موضوع بند 35 بخشنامه 19 فنی).
8- چنانچه بیمه شده قبلاً بر اساس نظریه کمیسیون پزشکی از کار افتاده کلی نگردیده باشد صرفاً در صورت ارایه و وجود مدارک دال بر شدت بیماری، به پزشک معتمد معرفی خواهد گردید.
9- مشمولین این بخشنامه صرفاً بیمه شدگان اصلی و متقاضیان تبعی ذکوری که در خارج از سن قانونی ادعای کفالت خانواده را دارند، می باشند.
تبصره: متقاضیان بهره مندی از تسهیلات پیش بینی شده در بخشنامه شماره 1/19 فنی نیازی به اخذ مجوز از پزشکان معتمد موضوع این بخشنامه جهت معرفی به کمیسیون پزشکی ندارند.
بخش دوم: اهداف بکارگیری و اهم وظایف پزشکان موضوع ماده 70 قانون
10- کنترل شرایط مقرر در ماده 70 قانون.
11- ارزیابی مدارک درمانی از حیث کفایت، صحت، معتبر بودن و مخدوش نبودن.
12- کنترل سوابق بیماری، اوراق بستری، شرح حال بیماری به منظور اطمینان از عدم کتمان سوابق بیماری و …
13- بررسی کنترلی و تطبیقی بیماری مورد درخواست متقاضی جهت از کار افتادگی با بیماری مربوط به قبل از بیمه شدن با هدف بررسی مستندات مربوط به تشدید بیماری.
14- بررسی مدارک درمانی مربوط به بیماری فرد از این جهت که غیر قابل علاج بودن آن در دوره بیمه پردازی محقق شده باشد.
15- اطمینان از خاتمه کلیه درمانهای موثر بر بهبودی متقاضی.
16- معاینه متقاضیان در موارد لزوم جهت راستی آزمایی مدارک و اینکه تجویزهای درمانی پزشک معالج به صورت کامل و صحیح از طرف متقاضی انجام شده باشد.
17- اطمینان از وجود پزشک معالج حایز شرایط مندرج در این بخشنامه.
18- بررسی و کنترل انجام خدمات توانبخشی بعد از تثبیت بیماری برای بازتوانی متقاضی، اطمینان از کفایت دوره درمانی برابر ضوابط مربوطه به طور مثال در بیماری های مربوط به اعصاب و روان – بر اساس توضیحات مندرج در جدول تعیین میزان نقص عضو و از کار افتادگی – باید اثبات شود که بیمار حداقل به مدت یک سال به طور مداوم تحت درمان مناسب قرار گرفته است.
بخش سوم: نکات مهم و قابل توجه در فرآیند بررسی پرونده توسط پزشکان معتمد ماده 70
19- در صورت وجود ابهام، هماهنگی با پزشک معالج و اخذ اطلاعات در مواقع ضروری بلامانع است.
20- در صورت عدم کفایت مدارک درمانی نیاز به تجویز و تعیین مدارک درمانی توسط پزشک معتمد نبوده و پیگیری اقدامات درمانی تحت نظر پزشک معالج توصیه می گردد.
21- در صورتیکه درمانهای کنترلی باعث توانبخشی و بازتوانی بیمار شود نظریه پزشک معتمد مبنی بر عـدم احـراز شرایط ماده 70 قانون در خصوص بیماری یا عارضه مطروحه به شعبه تامین اجتماعی مربوطه منعکس گردد.
22- در خصوص متقاضیان مبتلاء به بیماری قابل درمان و علاج پذیر و یا بیماری که اقدامات درمانی وی خاتمه نیافته است یا پزشک معالج متقاضی فاقد تخصص مرتبط با بیماری است یا مدارک درمانی و مستندات کافی ارایه نگردیده باشد نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده 70 قانون به شعبه مربوطه منعکس می گردد.
23- ابلاغ واجد یا فاقد شرایط بودن متقاضی جهت معرفی به کمیسیون پزشکی به عهده شعب سازمان می باشد و ضروری است پزشکان معتمد از ابلاغ نتیجه بررسی به متقاضی امتناع ورزند.
بخش چهارم: فرآیند اجرایی بررسی تقاضای از کار افتادگی متقاضیان و معرفی به کمیسیونهای پزشکی موضوع ماده 91 قانون و نحوه فعالیت پزشکان معتمد در این فرآیند.
24- شعب سازمان مکلفند پس از بررسی و کنترل شرایط مقرر در بخشنامه 19 فنی و اطمینان از احراز شرایط اولیه و قبل از ارایه فرم های از کار افتادگی (فرم 6 بخشنامه 19 فنی) مدارک و مستندات ذیل را به انضمام فرم 1/70 پیوست در اختیار پزشک معتمد قرار دهند:
1-24- گواهی/گواهی های پزشک معالج
2-24- فرم/فرم های استعلام از پزشک معالج (فرم 4 بخشنامه 19 فنی)
3-24- فرم/فرم های درخواست متقاضی
4-24- تصویر مدارک درمانی به تفکیک هر بیماری (مدارک موضوع فرم 5 بخشنامه 19 فنی)
5-24- تصویر سوابق شرکت در کمیسیون پزشکی
6-24- تصویر برگ معاینه اولیه/صورتجلسه معاینات بیمه های خاص
7-24- تصویر فرم 5 و 6 ساماندهی پرونده های فنی
تذکر: به ازای هر بیماری لازم است یک برگ فرم 1/70 در اختیار پزشک معتمد قرار گیرد.
25- در راستای حسن اجرای بخشنامه 19 فنی شعب سازمان حسب ضرورت می توانند در خصوص بندهای 24، 25، 30، 28، 31، 37، 39، 46، 44، 44، 41 و 49 نسبت به اخذ نظریه مشورتی از پزشکان معتمد در قالب فرم (2/70) به انضمام مدارک درمانی و مستندات مورد نیاز اقدام نمایند.
26- چنانچه حسب درخواست پزشک معتمد ضرورت معاینه بالینی وجود داشته باشد ضـروری است شعب مربوطه هماهنگی لازم را جهت دعوت از متقاضی و معرفی به پزشک معتمد به عمل آورند.
27- در صورتی که نظریه پزشک معتمد مبنی بر ارجاع متقاضی به کمیسیون پزشکی باشد لازم است ضمن ارسال کلیه مدارک مربوطه مورد اشاره در بخشنامه 19 فنی حسب مورد فرم های (1/70) و (2/70) پیوست نیز به کمیسیون پزشکی ارسال گردد.
تذکر 1: شعب سازمان صرفاً مجاز به ارایه فرم های از کار افتادگی (نمونه 6) در خصوص بیماری هایی هستند که توسط پزشک معتمد جهت ارسال به کمیسیون پزشکی مورد تایید قرار گرفته است.
28- چنانچه نظریه پزشک معتمد مبنی بر عدم احراز شرایط ماده 70 قانون باشد لازم است مراتب طی فرم (3/70) پیوست توسط شعبه مربوطه به بیمه شده اعلام گردد.-معاون فنی و درآمد و معاون درمان»
3- در پاسخ به شکایت مذکور، مدیر کل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره 2534/98/7100-6/5/1398 به طور خلاصه توضیح داده است که:
« الف- ایرادات شکلی
1- دادخواست مطروحه بدون رعایت ماده 80 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری طرح شده که شاکی را ملزم ساخته مشخص نماید بخشنامه ای که ابطال آن را خواسته مغایر با کدام یک از قوانین است. مضاف بر اینکه حتی تصویری از بخشنامه را ضمیمه ننموده است.
2- مفاد دادخواست شاکی به وضوح نشان می دهد که شکایت وی موردی و به علت عدم معرفی وی به کمیسیون پزشکی صورت گرفته است. از این رو رسیدگی به آن در صلاحیت شعب دیوان عدالت اداری و نه هیات عمومی است. البته لازم است اشاره شود که مشارالیه شکایتی نیز تحت عنوان الزام این سازمان به معرفی وی به کمیسیون پزشکی نیز ارایه نموده است که شعبه 55 بدوی دیوان عدالت اداری به آن رسیدگی نموده است.
3- عدم معرفی بیمه شده شاکی به کمیسیون پزشکی ماده 91 قانون تامین اجتماعی، نباید به تنهایی موجبات ابطال بخشنامه ای که شیوه اجرای ماده 70 قانون تامین اجتماعی را تبیین نموده را فراهم سازد.
ب- دلایل قانونی بودن بخشنامه
1- بخشنامه موصوف بر مبنای مفاد ماده 70 قانون تامین اجتماعی صادر شده که به صراحت معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی را مستلزم این دانسته که نخست بیمه شده توسط پزشک معالج دیده شود، پس از آن، مراحل درمان و توان بخشی وی نیز سپری شده و طبق نظر پزشک معالج کاهش توانایی کار وی تشخیص شود و بعد از طی این مراحل به کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 قانون معرفی شوند که در این صورت کمیسیون های مزبور در چارچوب مقررات و ضوابط و بر طبق مراجع علمی پزشکی مربوطه به موضوع ازکارافتادگی بیمه شده رسیدگی و میزان از کارافتادگی را تعیین می نمایند.
2- سوابق امر نشان می دهد که در بسیاری از بیماری ها به سبب نیاز به طی دوره درمان، باعث ناتوانی موقت بیمار می شود که به همین دلیل نیز قانون گذار در ماده 62 قانون تامین اجتماعی از طریق پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری به بیمه شدگان در چارچوب قوانین جاری سازمان، آنان را تحت پوشش چتر حمایتی قانون قرار داده است، از این رو نباید به فوریت حکم به از کارافتادگی کلی آنها صادر شود و طی موارد فوق الذکر و بررسی مدارک توسط پزشک معتمد بر همین اساس است.
3- مضاف بر آن، با عنایت به اینکه معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی مستلزم طی مراحل مذکور در ماده 70 قانون می باشد، لذا به موجب بخشنامه 8842 بررسی و کنترل مدارک بیمه شده بیمار و اینکه ماده 70 قانون به درستی طی و اجرا شده و اعلام ضرورت معرفی وی به کمیسیون پزشکی بر عهده پزشک معتمد سازمان قرار گرفته است. موضوعی که با توجه به وظیفه این سازمان در اجرای صحیح قانون تامین اجتماعی با استفاده از طرق و توسل به شیوه هایی که وی را به حقیقت امر رهنمون می سازد، مغایرتی با قانون نداشته و خارج از حدود اختیارات قانونی وی نمی باشد.
4- شـایان ذکـر است که پزشک معـتمد موضـوع بخشـنامه شمـاره 8842-16/10/94، طـبق دستورالعمل تخصصی که با نظرات حدود 1065 نفر پزشک متخصص عضو کمیسیون های پزشکی سراسر کشور تدوین شده است پیش بینی شده و حداقل مدارکی که لازم است یک بیمه شده بیمار برای یک بیماری داشته باشد که در صورت معرفی به کمیسیون پزشکی توسط پزشکان عضو کمیسیون امکان اظهارنظر تخصصی در خصوص میزان ناتوانی و از کارافتادگی ایشان وجود داشته باشد، ضمن کنترل و بررسی مدارک درمانی ارایه شده از نظر صحت مدارک و مخدوش نبودن آن کنترل نموده، کفایت مدارک پزشکی بیمه شده را ارزیابی می کند. همچنین؛ با توجه به ضوابط پزشکی، طی دوره درمان لازم برای یک بیماری که در رفرنس های تخصصی بر آن تاکید شده را بررسی نموده و در صورت ارایه مدارک یا گواهی مبنی بر غیرقابل درمان بودن بیماری و اعلام پایان درمان های متصور و دوران توانبخشی، پرونده را به کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 ارسال می نمایند.»
هیات عمومی دیـوان عدالت اداری در تاریخ 18/11/1399 با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثـریت آراء به شرح زیر به صـدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
براساس ماده 70 قانون تامین اجتماعی مصوب سال 1354 میزان از کارافتادگی بیمه شدگان بعد از اخذ نظر پزشک معـالج مبنی بر غیرقابـل عـلاج بودن بیماری پس از انجام خدمات توانبخشى و اعـلام نتیجـه توانبخشـى یـا اشـتغال، درکمیسیون هاى پزشکى موضوع ماده 91 این قانون مورد بررسی قرار گرفته و تعیین می شود. در این ماده حکمی مبنی بر ضرورت اظهارنظر پزشک معتمد سازمان تامین اجتماعی بعد از اخذ نظر پزشک معالج جهت معرفی به کمیسیون هاى پزشکى موضوع ماده 91 مورد تصریح قرار نگرفته است. بنابراین تمامی مفاد بخشنامه شماره 8842/94/4010-16/10/1394 سازمان تامین اجتماعی که متضمن بررسی مجدد وضعیت بیماری بیمه شده بعد از اخذ نظر پزشک معـالج توسط پزشک معتمد جهت معرفی وی به کمیسیون موضوع ماده 91 قانون تامین اجتماعی و تبیین ساز و کار اجرایی این امر و تعیین شرایط و ضوابط آن بوده در حالی که چنین حکمی در قانون وجود نداشته و در واقع مخالفت پزشک معتمد حقوق شهروندان در مراجعه به کمیسیون پزشکی مذکور را سلب می نماید، مغایر ماده 70 قانون تامین اجتماعی و خارج از حدود اختیارات مرجع صادرکننده آن است و مستند به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می شود.
محمدکاظم بهرامی – رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری
