بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 426 تاریخ دادنامه: 20/3/1399 شماره پرونده: 9703248
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
شاکی: آقای هاشم مرادی
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بند 2 تصویب نامه شماره 154621/ت51625 هـ-17/12/1393 هیات وزیران
گردش کار: شاکی به موجب دادخواستی ابطال بند 2 تصویب نامه شماره 154621/ت51625 هـ-17/12/1393 هیات وزیران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که:
"با توجه به تصویب نامه مذکور و استناد آن به بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه کشور مصوب 1389 که در این ماده به استناد مواد 8 و 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور فقط در خصوص تعیین قیمت و تعرفه های خدمات تشخیص و درمان و تعیین سرانه حق بیمه اشاره شده است و درخصوص تعیین مدت زمان بیمه پردازی افراد قبل از تاریخ درمان هیچ گونه مطلبی قید نشده است. در حالی که در بند 2 تصویب نامه مدت بیمه پردازی پنج ساله جهت درمان و تعویض مفصل در نظر گرفته شده است. لذا اشاره بند 2 تصویب نامه و تعیین پنج سال سابقه بیمه پردازی خلاف صریح بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم، مواد 8 و 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور و ماده 55 قانون تامین اجتماعی و دادنامه های شماره 429-14/12/80- 205 مورخ 25/5/1383 و 496-27/12/1383 هیات عمومی دیوان عدالت اداری می باشد."
متن مقرره مورد شکایت به شرح زیر است:
" تصویب نامه شماره 154621/ت51625 هـ-17/12/1393:
وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی – سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور
هیات وزیران در جلسه 6/12/1393 به پیشنهاد مشترک وزارتخانه های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه ریزی کشور و تایید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران مصوب 1389 تصویب کرد:
1- …..
2- پرداخت هزینه تعویض مفصل در استنوارتریت اولیه و استنوارتریت ثانویه ناشی از RA. SLE و AVN ، پرتس و سایر انواع بیماریهای کلاژن منوط به پنج سال سابقه بیمه پردازی می باشد.
تبصره- بازنشستگان لشگری، کشوری، مستمری بگیران سازمان تامین اجتماعی و بیماران خاص و مددجویان کمیته امداد امام (ره) از دوره انتظار مستثنی می باشند."
در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی به موجب لایحه شماره 3208/98/7100-6/6/1398 توضیح داده است که:
" 1- طبق ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 مقرر گردیده که حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شامل خدمات پزشکی اورژانس- عمومی و تخصصی که انجام و ارایه آن در نظام بیمه خدمات درمانی به عهده سازمان هـای بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمـات فوق تخصـصی که مشمـول بیمه های مکمل می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت و تایید شـورای عالی و تصـویب هیات وزیران تعیین و اعـلام می شود.
2- بر اساس بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر ساله قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارایه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتار های مناسب بهداشتی- درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان و در شرایط رقابتی و براساس بند 8 ماده 1 و مواد 8 و 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تایید معاونت جهت تصویب به هیات وزیران ارایه نماید که مصوبه یاد شده در اجرای بند (هـ) ماده 38 به تصویب رسیده که با عنایت به انقضاء برنامه پنجم موجبی جهت رسیدگی وجود ندارد.
3- دادنامه های مورد استناد شاکی در خصوص قراردادهای مربوط به بخش خصوصی است و با موضوع بند 2 متفاوت می باشد."
متعاقباً معاون امور حقوقی دولت (حوزه معاونت حقوقی رییس جمهور) به موجب لایحه شماره 125397/4-384 مورخ 1/10/1398 توضیح داده است که:
" 1- قانونگذار در ماده 70 قانون برنامه ششم توسعه مقرر داشته « دولت مکلف است به منظور تحقق سیاستهای کلی سلامت تامین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمی و کیفی بیمه های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تا پایان سال اول اجرای برنامه های زیر را بر اساس سیاستهای کلی به عمل آورد.» که در بند (الف) ماده 72 نیز که بیان می دارد « دولت نظام سلامت از جمله بیمه سلامت شامل سیاست گذاری اجرایی، برنامه ریزی های راهبردی، ارزشیابی، اعتبار سنجی و نظارت در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی متمرکز می گردد.»
2- برابر جزء 6 بند 9 سیاستهای کلی نظام سلامت (ابلاغی 1393)، تدوین تعرفه خدمات و مراقبت های سلامت به عنوان یکی از اهداف توسعه کمی و کیفی بیمه های بهداشتی و درمانی مقرر گردیده است. که در اجرای سیاستهای کلی یاد شده که بند (هـ) ماده 38 قانون برنامه پنجسـاله پنجم توسعه که در مـاده 9 قانون احکام دایمی برنامه های توسعه کشور (لازم الاجرا از ابتدای سال 1396) مورد تایید قرار گرفته و استمرار و ثبات یافته است.
3- بر مبنای اصول قوانین بیمه ای، بهره مندی از مزایای بیمه مستلزم پرداخت وجوهی تحت عنوان حق بیمه است که حسب مورد و به موجب ضوابط مربوط به بیمه، مدت زمانی که پرداخت حق بیمه با استفاده از مـزایا و حمایت های بیمه ای بر اساس محاسبات بیمه ای متفاوت خواهد بود لذا منوط نمودن امکان پرداخت هزینه تعویض مفصل به وجود پنج سال سابقه بیمه پردازی امری است منطقی و قانونی و این موضوع در مباحث مربوط به مستمریهای از کار افتادگی یا بازنشستگی (موضوع مواد 72 و 77 قانون تامین اجتماعی ) نیز میزان مستمریهای فوق الاشاره را بر مبنای سنوات پرداخت حق بیمه محاسبه نمود، مسبوق به سابقه و منطقی است. لذا با عنایت به اینکه اقدام هیات وزیران در تصویب مصوبه مورد شکایت و از جمله بند (2) آن مستند و بر اساس اختیارات صریح قانونی از جمله ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور بوده و در نتیجه هیچ گونه خروجی از اختیارات قانونی صورت نپذیرفته است لذا رد شکایت مطروحه مورد تقاضاست."
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 20/3/1399 با حضور معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
بر اساس بند «هـ» ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1389 مقرر گردیده است که شورای عالی بیمه سلامت مکلف است هر سال قبل از شروع سال جدید نسبت به بازنگری ارزش نسبی و تعیین تعرفه خدمات سلامت برای کلیه ارایه دهندگان خدمات بهداشت، درمان و تشخیص در کشور اعم از دولتی و غیردولتی و خصوصی با رعایت اصل تعادل منابع و مصارف و قیمت واقعی در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی، درمانی و مبانی محاسباتی واحد و یکسان در شرایط رقابتی و بر اساس بند (8) ماده 1 و مواد 8 و 9 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی اقدام و مراتب را پس از تایید معاونت جهت تصویب به هیات وزیران ارایه نماید. هیات وزیران در جلسه مورخ 6/12/1393 به استناد بند «هـ» ماده 38 قانون برنامه پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران مصوب سال 1389 مبادرت به تصویب مصوبه شماره 154621/ت51625هـ-17/12/1393 نمود که بر اساس بند 2 مصوبه مذکور مقرر گردید پرداخت هزینه تعویض مفصل در استنوارتریت اولیه و استنوارتریت ثانویه ناشی از RA. SLE و AVN، پرتس و سایر انواع بیماریهای کلاژن منوط به پنج سال سابقه بیمه پردازی است. بنابه مراتب فوق مقرره فوق بر مبنای صلاحیت قانونی هیات وزیران به تصویب رسیده و مغایرتی با قوانین ندارد و لذا ابطال نشد.
مرتضی علی اشراقی- معاون قضایی دیوان عدالت اداری
