بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 65
تاریخ: 20 اردیبهشت 1389
کلاسه پرونده: 88/358
شاکی: آقای محمد آقاپورخامنه
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 8960/4020 مورخ 4/2/80 سازمان تامین اجتماعی
گردشکار: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، اینجانب در مورخ 11/9/1383 جهت انجام عملیات جراحی تعویض مفصل ران راست و با توجه به نیاز صددرصد به بیمارستان خصوصی مجیبیان شهرستان یزد مراجعه و این عمل با خریداری مفصل مصنوعی مربوطه توسط پزشک معالج صورت گرفت و پس از مراجعه وکیل اینجانب به اداره تامین اجتماعی جهت دریافت هزینههای مربوطه مسیولین دفتر موصوف بیمه تامین اجتماعی به استناد بخشنامه شماره 8960/4020 مورخ 4/2/1380 سازمان موصوف از پرداخت وجه هزینههای به عمل آمده ممانعت نموده و مسیولین مربوطه پس از رسیدگی به اسناد پزشکی اینجانب اظهار داشتند اگر این عمل برای اشخاص در یکی از بیمارستانهای ملکی سازمان تامین اجتماعی و یا در هنگام معالجه، بیمار به صورت مستمری بگیر تامین اجتماعی باشد وجه مربوطه قابل پرداخت خواهد بود و چون این عمل در یکی از بیمارستانهای خصوصی انجام گرفته (علیرغم نیاز واقعی به این عمل و نیز دارا بودن بیمه تکمیلی دانا) قابل پرداخت نبوده و طبق رسیدگی به عمل آمده توسط دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی تامین اجتماعی مسیولین مربوطه صراحتاً اعلام نمودند عمل باید در بیمارستان متعلق به سازمان تامین اجتماعی صورت بگیرد و یا بیمار مستمری بگیر سازمان باشد و چون اینجانب شاغل بوده و عمل را در بیمارستان خصوصی انجام دادهام، قابل پرداخت نیست، لذا مفاد بخشنامه مورد بحث نه تنها با اصل 29 قانون اساسی مخالف است بلکه با مفاد ماده 54 قانون تامین اجتماعی نیز تعارض دارد، بر این مبنا که بر حسب ماده 54 قانون یاد شده، بیمه شدگان و افراد خانواده آنها مطلقاً و بدون قید و شرط و مراجعه به محل یا مرکز خاص، مشمول خدمات درمانی قرار میگیرند وکلیه اقدامات بیمارستانی میبایست در مورد آنها انجام شود. نکته دیگر آن که در این ماده هرگز تفکیکی بین مستمری بگیر و شاغل و یا انجام عمل جراحی در یک مرکز خاص وجود ندارد. لذا متقاضی ابطال بخشنامه فوقالذکر میباشم. سرپرست دفتر امور حقوقی و دعاوی سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به شکایت شاکی طی نامه شماره 25406/7100 مورخ 4/9/1388 اعلام داشتهاند، مطابق قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 3/8/1373 و قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 21/2/1383 و همچنین ماده 37 قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور، خدمات درمانی به دو سطح همگانی و تکمیلی تقسیم میشود. تعهدات درمانی که در قالب بیمه همگانی قرار میگیرد به عهده سازمانهای بیمهگر پایه و تعهدات درمانی که مطابق مقررات داخل در قلمرو بیمه تکمیلی قرار میگیرد به عهده نهادهای بیمهگر مکمل قرار گرفته است. مطابق ماده 10 قانون بیمه همگانی تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و تعیین ضابطه تشخیص تعهدات بیمه همگانی و بیمه مکمل به آییننامه مصوب هیات وزیران محول شده است که در تاریخ 26/1/1382 تصویبنامه در خصوص ضوابط مربوط به حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو و لیست خدمات فوق تخصصی مشمول بیمههای مضاعف به تصویب رسید. مطابق مصوبه مذکور خدمات درمانی برای تحت پوشش قرار دادن افراد مشمول توسط سازمانهای بیمهگر به دو سطح خدمات درمانی همگانی و خدمات مکمل تقسیم شده است. خدمات درمانی همگانی به خدماتی اطلاق گردید که لزوماً حیاتی و درمانی بوده و در ازاء حق سرانه معمول به بیمهشدگان ارایه میشود. خدماتی درمانی مکمل صراحتاً در 33 بند اشاره شده که بند 5 آن مربوط به خدمات و تجهیزات برای تعویض مفاصل از جمله TOTAL TOTE HIP میباشد. ملاحظه میگردد که خدمات درمانی مورد درخواست شاکی داخل در قلمرو خدمات درمانی مکمل است. با توجه به ماهیت بیمه خدمات درمانی همگانی که مربوط به خدمات درمانی لزوماً حیاتی و درمانی است قانونگذار ارایه این نوع خدمات را به عهده سازمانهای بیمهگر پایه از جمله سازمان تامین اجتماعی قرارداده است و سازمان تامین اجتماعی نیز مطابق قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 21/8/1368 مکلف به ارایه خدمات درمانی همگانی شده است، منتهی از آنجایی که ماهیت خدمات درمانی بیمه مکمل لزوماً حیاتی نبوده و شامل خدماتی تخصصی و مازاد بر بیمه همگانی میباشد. قانونگذار این قبیل خدمات را از شمول تکالیف سازمانهای بیمهای پایه (تامین اجتماعی) خارج نموده و ارایه این نوع خدمات را منوط به انعقاد قرارد جداگانه و پرداخت حق بیمه مربوط به سازمانهای مجری بیمه مکمل نموده است، رد شکایت مطروحه مورد استدعا است. هیات عمومی دیوان در تاریخ فوق با حضور روسا و مستشاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
نظر به این که به موجب تبصره ماده 2 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تامین اجتماعی مصوب 21/2/1383 و ماده 37 قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 17/1/1379 انجام خدمات بیمههای اجتماعی و فعالیتهای بیمهای به دو سطح همگانی و تکمیلی تقسیم شده و طبق ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373 تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمههای مضاعف (مکمل) میباشد به تصویب آییننامه توسط هیات وزیران موکول شده است و مطابق قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و(ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 21/8/1368، سازمان تامین اجتماعی صرفاً مکلف به ارایه خدمات درمانی همگانی میباشد و با لحاظ اینکه هیات وزیران به موجب بند 5 مصوبه شماره 3485/ت28066 ه مورخ 26/1/1383 خدمات و تجهیزات برای تعویض مفاصل را جزء خدمات درمانی مکمل اعلام داشته لذا مصوبه معترضعنه که تعویض مفاصل را در فهرست تعهدات بیمه مکمل مستمری بگیران قرار داده مغایر قانون نبوده و موجبی برای ابطال آن وجود ندارد.
رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری – منتظری
