کلاسه پرونده: 351/83
شاکی:بیمارستان پیمانیه
موضوع:ابطال بخشنامه شماره 1107495/ب مورخ 2/83 معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی
تاریخ رای:یکشنبه 2 اردیبهشت 1386
شماره دادنامه: 54
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، به موجب مقررات و ضوابط موجود تمامی بیمارستانها مکلف به پذیرش بیماران اورژانس میباشند و در حالی که بیمارستانها با چالش طرح خودگردانی و محدودیت اعتباری روبرو میباشند، سازمانهای بیمه گر به بهانههای مختلف از پرداخت خدمات ارایه شده به مصدومین خودداری مینمایند. لذا با استناد به قوانین موجود، بیمه همگانی، برنامههای توسعه، قوانین سالانه بودجه، قانون مجازات اسلامی، قانون تامین خدمات درمانی مصوب سال 1351 و اساسنامه سازمان تامین خدمات درمانی مصوب 1351/12/27 و سایر قوانین و مصوبههای هیات وزیران در این خصوص، معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی در خصوص عدم تعهد پرداخت هزینههای جراحات ناشی از ضرب و جرح و نزاعها اعم از مشخص بودن یا نبودن ضارب با قوانین موجود کشور مغایرت داشته و صرفاً جهت گریز از پرداخت قسمتی از مطالبات بیمارستانها صادر شده است. در پایان ابطال بخشنامه فوقالذکر مورد تقاضا است. مدیرکل روابط عمومی، حقوقی و دفتر هیات مدیره سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 28203/1001 مورخ 1383/7/20 اعلام داشتهاند: 1- با عنایت به موضوع مصوبه شماره 2485/ت28066/ ه به تاریخ 1383/2/2 هیات وزیران در خصوص ضوابط مربوط به چگونگی حداقل سطح خدمات پزشکی مشمول بیمههای مضاعف (مکمل) در توضیح خدمات درمانی مکمل بندهای 3 و 28 صراحتاً مورد را در قبال پرداخت هزینههای ناشی از ضرب و جرح معاف نموده است. 2- مستنداً به بند (الف) ماده 7 اساسنامه این سازمان تعیین ضوابط مربوط به انعقاد قرارداد با اشخاص را از اختیارات شورایعالی بیمه خدمات درمانی لحاظ نموده است و نهایتاً ابهامی در موضوع بخشنامه معاونت درمان مورد اشاره شاکی وجـود ندارد. 3- در خصوص ادعـای شاکی بر مصوبـه هیات وزیران در خصوص بنـد (ب) تبصره 10 قانـون بودجه کل کشور در سال 1382 که اشعار بر پرداخت هزینههای مربوط به درمان بیمه شده دارد باید اذعان نمود که تفسیر شاکی مالاینطق بوده و غیر قابل پذیرش و با توجه به نص قانون بودجه کل کشور در سال 1383 که در بند (ب) از تبصره 10 همان عبارت (کلیه شرکتهای بیمه گرد تجاری مکلفند بر مبنای قرارداد منعقد شده با بیمه شده) را تکرار نموده و به استناد ماده 5 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی این سازمان را از شمول شرکتهای تجاری احصاء شده در قانون خارج و به عنوان شرکت دولتی معرفی مینماید. بنابراین این سازمان از الزام قانون بودجه کل کشور خارج است و همچنین در ادامه تبصره 10 قانون بودجه مورد اشاره به … مبنای قرارداد با بیمه شده … اشاره دارد که با استناد به مشخصاً ثابت مینماید که بر مبنای قرارداد این سازمان از پرداخت هزینههای مربوط به ضرب و جرح معاف میباشد. هیات عمومـی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسا و مستشاران و دادرسان علیالبدل شعب دیـوان تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
علاوه بر اینکه حکم مقرر در بند (ب) تبصره 10 قانون بودجه سال 1382 کل کشور مبنی بر الزام تمامی بیمارستانها و مراکز درمانی اعم از خصوصی و دولتی به پذیرش مصدومان ناشی از حوادث و سوانح ملازمهای با الزام سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت هزینههای درمانی خارج از قلمرو قراردادها و تعهدات قانونی مربوط ندارد، اساساً با عنایت به مندرجات لایحه جوابیه سازمان مزبور و حدود وظایف و اختیارات و الزامات قانونی آن سازمان در تامین و پرداخت هزینه خدمات درمانی واجدین شرایط با توجه به تعرفهها و ضوابط قانونی مربوط، بخشنامه شماره 1107495/ب معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی در قسمت مورد اعتراض مغایرتی با قانون ندارد و خارج از حدود اختیارات سازمان بیمه خدمات درمانی نمیباشد.
