کلاسه پرونده: 772/85
شاکی: سازمان بیمه خدمات درمانی
موضوع: اعلام تعارض آراء صادره از شعب 4، 8، 9 و 11 تجدیدنظر دیوان عدالت اداری
تاریخ رای: یکشنبه 3 دی 1385
شماره دادنامه: 686
مقدمه: الف-1- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/21 موضوع شکایت آقای سیدکمال لعلی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته پرداخت هزینه عمل جراحی همسر به شرح دادنامه شماره 377 مورخ 1384/2/14 چنین رای صادر نموده است، نظر به اینکه خواسته شاکی برابر رای شماره 429 مورخ 1380/12/12 و 496 مورخ 1383/10/6 هیات عمومی دیوان عدالت اداری قانونی میباشد و منحصر نمودن درمان به واحدهای سازمان و مراکز دولتی ابطال گردیده است لذا حکم به ورود شکایت شاکی و الزام به پرداخت هزینه درمانی مورد مطالبه تعرفه خدمات درمانی صادر و اعلام مینماید. الف-2- شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/613 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره 377 مورخ 1384/2/14 شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 2073 مورخ 1384/7/12 دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. ب-1- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/1550 موضوع شکایت آقای ابراهیم ملکیپور به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته، پرداخت هزینه درمانی (آنژیوگرافی قلبی و غیره) به شرح دادنامه شماره 316 مورخ 1384/2/12 با استناد به رای شماره 496 مورخ 1383/1/6 هیات عمومی دیوان شکایت شاکی را وارد دانسته و حکم به ورود شکایت صادر نموده است. ب-2- شعبه چهارم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/383 موضوع تقاضای تجدیدنظر اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران نسبت به دادنامه شماره 316 مورخ 1384/2/12 شعبه چهارم دیوان به شرح دادنامه شماره 1342 مورخ 1384/6/15 چنین رای صادر نموده است، اداره طرف شکایت مستند به اظهار نظر معاونت سلامت و دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی از پرداخت هزینه آنژیوگرافی امتناع نموده است در حالی که اولاً هزینه آنژیوگرافی از خسارتهای مندرج در اظهار نظر مذکور نیست. ثـانیاً متفرقه محسوب نمیشود بلکه انجام آنژیوگرافی از ملزومات تشخیص بیماری و انسداد رگهای قلب است که با تشخیص مذکور موجبات جراحی قلب فراهم میگردد در هر حال امتناع از پرداخت هزینه آنژیوگرافی وسیله اداره طرف شکایت مستند به مقررات قانونی نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجدیدنظر خواهی دادنامه تجدیدنظر خواسته تایید میگردد. ج-1- شعبه چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/405 موضوع شکایت آقای احمد افشار وثوقی به طرفیت سازمان بیمه خدمات درمانی به خواسته الزام به پرداخت هزینههای درمان و مداوای قلب در بیمارستان دی به شرح دادنامه شماره 108 مورخ 1385/1/29 چنین رای صادر نموده است، طبق بخشنامه شماره 145459/6س مورخ 1381/11/6 صادره از سوی سازمان بیمه خدمات درمانی پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نمیپذیرد و دلیلی بر وضعیت اورژانس و استثنایی ارایه نگردیده است به علاوه هزینههای بیمارستانی به شرط طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است که بیمارستان دی طرف قرارداد نمیباشد. بنابمراتب مذکور دادخواست مطروحه غیر موجه تشخیص و حکم به رد آن صادر و اعلام میشود. ج-2- شعبه نهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 85/465 موضوع تقاضای تجدیدنظر آقای احمد افشاروثوقی نسبت به دادنامه شماره 108 مورخ 1385/1/29 به شرح دادنامه شماره 463 مورخ 1385/4/5 دادنامه بدوی را عیناً تایید نموده است. د-1- شعبه پانزدهم در رسیدگی به پرونده کلاسه 84/1566 موضوع شکایت آقای حمیدرضا صنعتی به طرفیت، سازمان بیمه خدمات درمانی هرمزگان به خواسته، الزام سازمان مشتکی عنه به پرداخت هزینههای درمانی و بیمارستانی به شرح دادنامه شماره 2/156 مورخ 1385/1/28 چنین رای صادر نموده است، … نوع هزینه درمانی انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بیمهای سازمان مستثنی گردیده موید این حقیقت است که سازمان مشتکیعنه تقبل پرداخت هزینههای درمانی موصوف را که به صورت پذیرش به صورت اورژانس به علت شکستگی زانوی شاکی بستری و تحت درمان قرار گرفته و مورد تایید واقع شده و بدیهی است در حالت و وضعیت اورژانس بیمار رجوع به بیمارستان طرف قرارداد با بیمه خدمات درمانی متعذر و دشوار مینماید به همین جهت بنابمراتب هزینههای موضوع مطالبه از تعهدات قانونی سازمان مشتکی عنه محسوب گردیده که در نتیجه حکم به ورود شکایت و الـزام سازمان خوانده بـه پرداخت هزینههای موضوع خواسته بـه تایید حسابـداری مربوطه در حـد تعهدات قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در حق شاکی صادر و اعلام میدارد. د-2- شعبه هشتم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 85/378 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی نسبت به دادنامه شماره 2/156 مورخ 1385/1/28 شعبه پانزدهم دیوان به شرح دادنامه شماره 591 مورخ 7/5/85 با رد تجدیدنظر خواهی دادنامه بدوی را عیناً تایید و استوار نموده است. ه-1- شعبه بیست و چهارم در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/1185 موضوع شکایت آقای سیداحمد رفیعی به طرفیت، اداره کل بیمه خدمات درمانی استان تهران به خواسته، اعتراض به تصمیم کمیسیون فنی در مورد عدم تایید استحقاق به دریافت خسارت عمل جراحی قلب به شرح دادنامه شماره 789 مورخ 1383/5/30 چنین رای صادر نموده است، … ثانیاً خواسته شاکی ورود در موضوعی است که داخل در تعریف بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 استنادی خوانده نمیباشد. ثالثاً هزینههای پرداختی شاکی که در حال حاضر مدعی دریافت آن بوده و خوانده از تایید و پرداخت آن استنکاف دارد، خارج از جمله خسارتهای متفرقه و لیکن در حیطه موارد اورژانس و استثنایی مذکور در جلسه 75 شورای عالی بیمه خدمات درمانی میباشد و بر این اساس و استدلال ضمن صدور حکم به ورود خواسته ضمن نقض تصمیم کمیسیون مورد نظر خوانده را موظف به تایید و پرداخت هزینه یاد شده مینماید. ه-2- شعبه یازدهم تجدیدنظر در رسیدگی به پرونده کلاسه 83/1327 موضوع تقاضای تجدیدنظر سازمان بیمه خدمات درمانی کشور نسبت به دادنامه شماره 789 مورخ 1383/5/3 به شرح دادنامه شماره 1076 مورخ 1383/11/27 دادنامه بدوی را عیناً تایید و استوار نموده است. هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فـوق با حضور روسای شعب بـدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیـدنظر تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
مطابق ماده 5 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مصوب 1373، سازمان بیمه خدمات درمانی به منظور تامین موجبات و امکانات بیمه خدمات درمانی افراد مشمول قانون مزبور تشکیل و موظف گردیده است کـه در قبال دریافت حق سرانه درمانی نسبت به پرداخت سهیمه آن سازمان براساس تعرفهها و ضوابط قانونی مربوط اقدام نماید و برابر ماده 17 قانون فوق الذکر «کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» نظر به مراتب فوق الذکر و اینکه مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 1381/10/22 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی در خصوص عدم تعهد سازمان به پرداخت هزینهها و مخارج بیمارستانها و مراکز پزشکی فاقد قرارداد با سازمان به استثناء موارد اورژانس به شرح دادنامه شماره 481 الی 485 مورخ 1385/7/2 خلاف قانون تشخیص داده شده و ابطال گردیده است، بنابراین دادنامههای شماره 2073 مورخ 1384/7/12 و 1076 مورخ 1383/11/27 شعبه یازدهم تجدیدنظر، 1342 مورخ 1384/6/15 شعبه چهارم تجدیدنظر، 591 مورخ 1385/5/7 شعبه هشتم تجدیدنظر مبنی بر الزام سازمان بیمه خدمات درمانی به پرداخت مخارج و هزینههای درمانی مربوط در حد تعرفههای مصوب صحیح و موافق قانون تشخیص داده میشود. این رای به استناد قسمت اخیر ماده 20 اصلاحی قانون دیوان عدالت اداری برای شعب دیوان و سایر مراجع مربوط در موارد مشابه لازمالاتباع است.
رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری – علی رازینی
