کلاسه پرونده: 82/475 –1007 و 84/82- 774- 402
شاکی: 1- نماینده حقوقی بنیاد شهید 2- کانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادی و دارایی – آقایان 3- غلامرضا محمدعلیپور 4- مجید فرنیا 5- تقی براتچی
موضوع: ابطال مصوبه هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات درمانی مورخ 22/10/1381 موضوع بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رییس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی
تاریخ رای: یکشنبه 2 مهر 1385
شماره دادنامه: 481 الی 485
مقدمه: 1- شکات به شرح دادخواستهای تقدیمی اعلام داشتهاند، سازمان بیمه خدمات درمانی کارکنان دولت با استناد به مصوبات هفتادو پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدماتی درمانی که مقرر میدارد «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمهگر صورت نپذیرد» از ادای حقوق قانونی بیمه شدگان دولت ممانعت بعمل آورده است در حالی که طبق ماده 17 قانون بیمه همگانی که مقرر میدارد «کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکی کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم بر اساس ضوابط و مقررات این قانون هستند.» سازمان بیمه خدمات درمانی در اجرای مصوبه مورد شکایت از پرداخت هزینههای درمانی و پزشکی مشمولین قانون فوق که در بیمارستانها و مراکز پزشکی و تشخیصی و درمانی غیر دولتی تحت مداوا و معالجه قرار میگیرند خودداری مینماید. از آنجا که به موجب قانون مذکور استثنایی در مورد واحدهای پزشکی و درمانی دولتی و غیر دولتی به عمل نیامده است بنابراین انحصار این امر برای مراکز دولتی مغایر قانون میباشد. همچنین با عنایت به مصوبه هیات وزیران در خصوص ضوابط تعیین حداقل مشمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی مورد تعهد بیمه خدمات درمانی مصوب 1374/3/24 بیمه شدگان در انتخاب پزشک معالج خود اعم از عمومی و متخصص مخیر میباشند. شورای عالی بیمه خدمات درمانی کشور در تصویب مورد شکایت از حـدود اختیارات قانونی خـود فراتر رفته است. بنابه مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ1381/11/6 دبیر شورای عالی خدمات درمانی بلحاظ مغایرت با موازین شرعی و قانونی مورد تقاضا است. 2- آقای تقی براتچی ضمن درخواست ابطال بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی اعلام داشته است، پس از عمل جراحی پا که به صورت اورژانس انجام شد و بهبودی با مراجعات مکرر به سازمان بیمه خدمات درمانی جهت دریافت قسمتی از هزینههای جراحی اعلام داشتند که به علت تاخیر در ارایه مدارک (حداکثر شش ماه) به استناد بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 رییس شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از پذیرفتن مدارک مربوط معذوریم. این بخشنامه با موازین شرعی مغایرت داشته همچنین با قوانین مربوط به مرور زمان تطبیق نمینماید لذا درخواست ابطال بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 را دارد. 1- مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس و معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی در پاسخ در خصوص قسمت اول شکایت به شرح نامههای شماره 170766/ح/ن مورخ 1382/11/6 و 114734/ح/ن مورخ 1384/5/22 اعلام داشتهاند، 1-الف- به منظور ایجاد شرایط لازم برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه که متقاضی بیمه خدمات درمانی هستند، قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور در تاریخ 1372/8/3 به تصویب رسیده است و از تاریخ تصویب قانون بیمه خدمات درمانی بر اساس ضوابط قانونی مقرر ارایه و اجرا میگردد. با عنایت به ماده 10 قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو در زمره تعهدات سازمانهای بیمه گر پایه قرار گرفته و ارایه آن در قالب نظام بیمه خدمات درمانی، تعریف شده است. همچنین وظیفه سیاستگذاری، برنامهریزی، ایجاد هماهنگی، نظارت و ارزشیابی سطح کمی و کیفی بیمه خدمات درمانی به عهده شورای عالی بیمه خدمات درمانی، با ترکیبی کاملاً فرابخشی و متشکل از معاون رییس جمهور، رییس سازمان مدیریت و برنامهریزی کشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، اقتصادی و دارایی، کار و امور اجتماعی، دو نماینده مجلس، رییس کل سازمان نظام پزشکی و مدیران عامل سازمانهای بیمه گر گذاشته شده و ماده 17 این قانون نیز کلیه بیمارستانها و مراکز بهداشتی درمانی را به پذیرش و ارایه خدمت به بیمه شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذکور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شرکتهای بیمه گر با آنها قراردادهای همکاری منعقد نمایند. تاکید میگردد سازمانهای بیمه گر در خصوص عقد قرارداد با موسسات تشخیص درمانی موظف به رعایت قانون بیمـه همگانی و مصوبـات شورای عالی بیمـه خدمات درمانـی کشور میباشنـد. 1- ب- مراکز درمانـیخصوصی گاهی علیرغم الزامات قانونی و درخواستهای سازمانهای بیمه گر مبادرت به عقد قرارداد بیمه نمینمایند، لذا بیمه شدگانی که براساس ماده یک تصویب نامه شماره 14/53 مورخ 1374/5/2 هیات وزیران تحت عنوان «ضوابط تعیین حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارویی مورد تعهد خدمات درمانی» مخیر به انتخاب پزشکان طرف قرارداد با بیمه میباشند به پزشکانی که طرف قرار داد با بیمه نیستند مراجعه و پس از انجام خدمات درمانی و پرداخت هزینههای مربوطه به مرکز درمانی و یا پزشک معالج جهت استفاده از مزایای بیمه به سازمانهای ذیربط مراجعه مینمایند و به دلیل عدم وجود قرارداد فیمابین مرکز و یا پزشک با شرکها و سازمانهای بیمه گر قانوناً امکان انجام خواسته این افراد فراهم نمیشود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذکور موارد اورژانسی از ممنوعیت پرداخت خسارت متفرفه مستثنی گردیدهاند. این در حالی است که پیش از مصوبه مورد شکایت بخش قابل توجهی از پرداختهای سازمانهای بیمه گر به هزینههایی تعلق گرفته که بیمه شدگان در مراکز درمانی فاقد قرارداد همکاری ایجاد کرده و این میزان با گسترش فعالیتهای غیر اصولی بیمههای مازاد (که عمدتاً توسط شرکتهای بیمه تجاری ارایه میشود) به شکل قابل توجهی رو به افزایش بوده است. با این تفاصیل و با توجه به اینکه بسیاری از خدمات درمانی، در موسسات درمانی طرف قرارداد قابل ارایه به بیمه شدگان است، پیشنهاد محدود شدن هزینههای درمانی بیمه شدگان به موسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمین جلسه شورای عالی بیمه خدمات مطرح و با استناد قانونی و علمی فوق به تصویب اعضاء رسیده است. اجرای این مصوبه مستند به قانون و در شرایط فعلی دارای محاسنی چون بسترسازی مناسب برای اجرای سطح بندی خدمات و نظام ارجاع، تعدیل قیمتها در بازار آشفته بیمههای مازاد، افزایش ضریب اشتغال تخت، استفاده بهینه از امکانات و بهبود کیفیت خدمات در بیمارستهای دولتی و صرفه جویی منابع و منطقیسازی مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی درمانی در بخش درمانی جامعه را فراهم میآورد، که در این خصوص تنها اهرم اجرایی ماده 17 قانون بیمه همگانی و ماده یکم دستورالعمل اجرایی آن به استناد مفاد یک و 4 مصوبه شماره 5314/ت14993/ه مورخ 1374/5/2 و همچنین ماده 2 قانون بیمه همگانی مصوبه شماره 75 مورخ 1381/10/22 شورای عالی بیمه خدمات درمانی میباشد که به موجب بخشنامه شماره 145459/س مورخ 1381/11/6 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـای ذیربط رسیـده است. النهایه نظر بـه مطالب معروضه در عملکرد دستگاههای اداری ذیربط این وزارتخانه تخلفی از قوانین و مقررات مصوب مشهود نمیباشد و رد شکایت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2- معاون بیمه درمان و قایم مقام مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت شاکی به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 طی نامه شماره 120044/100 مورخ 1385/5/15 اعلام داشتهاند، الف- مجوز تنظیم بخشنامه یاد شده متعاقب بند 10 مصوبه هیات مدیره وقت این سازمان آنهم به استناد آیین نامه شورای فنی سازمان میباشد. همچنین بر اساس بند 2-11 آیین نامه شورای فنی سازمان این شورا مسیولیت تدوین مقررات جدید را دارد. ب- از آنجایی که کلیات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزینههای بیماری مقید به زمان میباشد که مورد اعتراض شاکی است و از حیث مرور زمان مستنداً به نظریه دبیر شورای نگهبان ارایه شده است میبایست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانین موضوعه اساساً یک بحث کلی است و ناظر به دعاوی عمومی است که فرد مدعی در چارچوب قانون ملزم به رعایت آن میباشد. لیکن قید زمان خاص برای ارسال اسناد هزینه در این سازمان و نوعاً سازمانهای بیمهای واجد ایراد قانونی نیست به این معنی که از آنجایی که این سازمان دارای بودجه دولتی است مطابق ضوابط و مقررات مالی دارای قانونی خاص است و تعیین زمان خاص برای ارسال مدارک بیماری توسط بیمه شدگان میبایست حداکثر در انقضاء سال زمان بستری ارایه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آیین نامه مالی و محاسباتی و معاملاتی دیوان محاسبات کشور مصوب 1372/6/9 میباشد. بنابه مراتب تقاضای رد شکایت شاکی را دارد. دبیر محترم شورای نگهبان در خصوص ادعای خلاف شرع بودن بخشنامههای شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 شورای فنی سازمان بیمه خدمات درمانی و 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی طی نامه شماره 15440/30/85 مورخ 1385/2/28 اعلام داشتهاند، 1- بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 که مانع پرداخت خسارتهای متفرقه به جزء در موارد اورژانسی و استثنایی شده است، خلاف موازین شرع تشخیص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسی بودن باید به کارشناسان مربوط مراجعه شود. 2- بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 از این نظر که مدت شش ماه را شرط پذیرش اسناد هزینه خسارت متفرقه توسط سازمان بیمه خدمات درمانی قرار داده است، خلاف مـوازین شرع شناخته نشد. هیات عمومی دیـوان عدالت اداری در تاریخ فوق با حضور روسای شعب بدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
الف- اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 1375/6/19 اداره کل بیمه خدمات درمانی استان مازندران از حیث تعیین مدت ارایه اسناد و مدارک پزشکی حداکثر به مدت 2 ماه قبلاً مورد رسیدگی قرار گرفته و با توجه به نظریه فقهای محترم شورای نگهبان و اعضاء هیات عمومی دیوان مغایر احکام اسلامی و مغایر قوانین و مقررات شناخته نشده است. بنابراین اعتراض شاکی به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 شورای عالی فنی سازمان بیمه خدمات درمانی از جهت اینکه مدت ارایه اسناد مزبور را شش ماه تعیین نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بیمه خدمات درمانی مصوب 1373/12/24 که مسیولیت و اختیار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بیمه با اشخاص و نحوه بررسی مدارک و اسناد پزشکی بیمه شوندگان را به سازمان مذکور محول نموده، موجه نیست در نتیجه مصوبه فوق الاشعار مغایرتی با قانون ندارد. ب- نظر به وظایف و مسیولیتهای قانونی سازمان بیمه خدمات درمانی در قبال بیمه شدگان و الزام آن سازمان به تامین و پرداخت بخشی از هزینههای دارویی و درمانی اشخاص بیمه شده و عنایت به مدلول ماده 17 قانون بیمه همگانی مصوب 1373 که علیالاطلاق و بدون هر قید و شرطی کلیه بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور را موظف به پذیرش و مداوای بیمه شدگان و ارایه و انجام خدمات و مراقبتهای پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات قانون مزبور کرده و مفید جواز مراجعه بیماران بیمه شده به مطلق بیمارستانها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور به انتخاب خود میباشد، بنابراین مفاد مصوبه شورای عالی بیمه خدمات درمانی که تحت شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 به مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی کشور ابلاغ شده و مقرر داشته «پرداخت خسارتهای متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنایی توسط سازمانهای بیمه گر صورت نپذیرد» و نتیجتاً سبب ایجاد محدودیت حق بیمه شدگان در جهت انتخاب بیمارستان، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور و نفی مسیولیت مطلق آن سازمان در تامین و پرداخت بلاقید و شرط هزینههای پزشکی، دارویی و درمانی بیمه شدگان است، مغایر هدف و حکم مقنن تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال میگردد.
معاون قضایی دیوان عدالت اداری-مقدسیفرد
