ابلاغیه شماره 2215/1/557/762 مورخ 1396/11/17 ستاد کل نیروهای مسلح
مقدمه
برابر ماده (۱) قانون بیمه عمر و حوادث کارکنان نیروهای مسلح مصوب 1335/07/28 (اصلاحی 1379/06/30)، وزارتخانه های دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح و کشور مکلفند از طریق تشکیل صندوق های بیمه در نیروهای مسلح مربوطه، کلیه کارکنان نظامی و انتظامی و سازمانهای تابعه یا وابسته به آنها را اعم از کادر ثابت، وظیفه، پیمانی و بسیجی ویژه را در قبال شهادت، فوت، بیماری صعب العلاج، نقص عضو و از کار افتادگی اعم از آن که در زمان صلح یا بحران ها و عملیات داخلی و دفاع از مرزها یا سایر موارد در ارتباط با ماموریت ها و وظایف سازمانی یا غیر از آن در تمام ساعات شبانه روز اتفاق بیافتد، بر اساس مقررات این قانون و آئین نامه اجرائی آن بیمه کنند.
فصل اول : کلیات
ماده ۱- هدف :
تعیین درصد ناشی از نقص عضو و یا از کار افتادگی براثر حادثه برای کلیه کارکنان مشمول این دستورالعمل.
ماده ۲- منظور : الف – استفاده از الگوهای یکسان و هماهنگ در تعیین درصد نقص عضو و از کار افتادگی
ب – جلوگیری از بکارگیری روشهای متناقض و مبهم و کاهش تاثیر سلیقه در تعیین درصدها
پ – افزایش سرعت در تصمیم گیری و پرداخت غرامت
ماده ۳ – تعاریف و اختصارات:
الف – ساتا :
سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح وابسته به وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح بوده که متولی امور بیمه درمان و بازنشستگی کارکنان و بازنشستگان نیروهای مسلح می باشد.
ب-سازمان بیمه نیروهای مسلح :
این سازمان بخشی از سازمان تامین اجتماعی نیروهای مسلح می باشد که براساس مصوبه ستاد کل نیروهای مسلح امور بیمه های قانونی و اختیاری نیروهای مسلح را به عهده دارد.
ج – بیمه عمر و حوادث:
تکلیفی است سازمانی که به موجب آن بیمه گر مکلف است در مقابل دریافت حق بیمه در صورت فوت به هر علت و یا وقوع حوادث منجر به نقص عضو و از کارافتادگی دائم بیمه شده، سرمایه بیمه تعیین شده را به ذینفع بپردازد.
د-بیمه گر :
شخص حقوقی است که در ازای حق بیمه ای که دریافت می کند متعهد جبران خسارت احتمالی است که به بیمه گذاران در اثر وقوع فوت و یا از کار افتادگی وارده می شود که در این دستورالعمل سازمان بیمه نیروهای مسلح می باشد.
ه-بیمه گذار:
طرف تعهد بیمه گر است که متعهد پرداخت حق بیمه می شود و بر خلاف بیمه گر که الزاما شخص حقوقی است، می تواند هم شخص حقیقی و هم شخص حقوقی باشد که در این دستورالعمل سازمانهای نیروهای مسلح ( آجا، ناجا، سپاه، ودجا ) می باشند.
و- سرمایه بیمه :
سرمایه بیمه در بیمه های عمر و حوادث مبلغی است که در صورت تحقق خطر فوت و از کار افتادگی به شخص بیمه شده و یا ذینفعان وی پرداخت می گردد و اصطلاحا به آن غرامت بیمه هم می گویند.
ز- حق بیمه :
وجهی است که بیمه گذار در قبال تعهد بیمه گر به او می پردازد و یا به عبارتی هزینه تعهدی است که بیمه گر دریافت می نماید که می توان آن را بهای خطر نیز تلقی کرد.
ح – شورای عالی پزشکی :
شورای عالی پزشکی به بالاترین مرجع پزشکی آجا، سپاه، ناجاو ودجا که به منظور تعیین تکلیف و تطبیق وضعیت کارکنان با مقررات ماده ۱۰۸ قانون آجا و موارد مشابه در سایر قوانین نیروهای مسلح تشکیل می گردد اطلاق می شود.
ط-شورای پزشکی :
منظور شوراهای بدوی یا منطقه ای می باشند که با توجه به تفویض اختیارات و حدود وظایف ابلاغی در سازمان ها /نیروها تشکیل می گردد.
ی – کارشناس خبره تجدید نظر :
پزشکی است که ترجیحا از اعضای شورای عالی پزشکی نبوده و به مفاد آئین نامه ها و دستورالعمل های مربوطه آگاهی کامل داشته و توسط رئیس اداره با معاون بهداشت درمان سازمان یا نیرو تعیین و منصوب می گردد.
ک – ضریب ریالی : مبلغی است که مبنای حقوق نیروهای مسلح محسوب و هر ساله توسط دولت اعلام می گردد.
ماده ۴ – مستندات
۱- قانون بیمه عمر و حوادث کارکنان نیروهای مسلح مصوب 1376/06/30 مجلس شورای اسلامی
و تبصره 1 ماده5 آئین نامه نامه اجرایی آن مصوب 79/12/27 هیات وزیران.
2- سرمایه بیمه:
به استناد بند الف، ب، پ و تبصره های مرتبط ماده 4 فصل سوم آیین نامه اجرایی آن مصوب27/12/79 هیات وزیران به شرح ذیل خلاصه می گردد :
عادی 4}
حین خدمت5 }وضعیت خدمتی زمان فوت ×12×30×3× حق بیمه ماه فوت = سرمایه بیمه فوت
شهادت6}
عادی4}
درصد نقص عضو× حین خدمت 5 } وضعیت خدمتی زمان حادثه×12×30×3× حق بیمه ماه حادثه = سرمایه بیمه نقص عضو
جانباز6 }
فصل دوم – اجراء
ماده 5 – کلیه دستورالعمل های قبل از این دستورالعمل (سال های 86 و ۹۲) ملغی اعلام می گردد و کلیه کمیسیون های پزشکی غرامت بر مبنای این دستور العمل اظهار نظر خواهند نمود و کلیه کارکنان پایور، پیمانی، بسیج ویژه، وظیفه نیروهای مسلح، وزارت دفاع و پشتیبانی نیروهای مسلح و سازمانهای تابعه و وابسته به آنها مشمولین این دستورالعمل می باشند.
ماده 6 – کارکنان ن.م. در تمام طول مدت خدمت قانونی (برای کارکنان وظیفه و پیمانی به مدت خدمت مقرره و برای کارکنان پایور تا مادامی که به خدمت اشتغال دارند) مشمول بیمه عمر و حوادث می باشند.
ماده ۷ – بیماریهایی که در طول خدمت کارکنان بوجود آمده در صورتی که منجر به فوت، نقص عضو یا از کار افتادگی آنان گردد، مشمول مقررات و ضوابط قانون و آئین نامه اجرایی مربوطه و این دستورالعمل خواهد بود.
ماده ۸ – عوارضی که در طول درمان ناشی از حادثه به هر دلیل برای کارکنان مشمول این قانون ایجاد می شود، مشمول مفاد این دستورالعمل می گردند.
ماده 9 – تعیین درصد نقص عضو و از کارافتادگی می بایست پس از اتمام معالجات باشد و در طول مدت درمان از انجام آن خودداری شود.
ماده 10 – تعیین درصد نقص عضو و یا از کار افتادگی باید مربوط به یک حادثه یا عارضه ناشی از آن حادثه باشد و صرفا برای اعضایی از بدن که در آن حادثه مشخص دچار نقص عضو شده اند تعیین درصد گردد.
ماده 11- چنانچه بیمه شده در اثر چند حادثه در زمانهای مختلف دچار نقص عضو شده باشد برای هر نقص عضو با توجه به گزارش حادثه و تاریخ مربوط به آن در صد جداگانه مشخص میشود و غرامت قابل پرداخت هیچگاه از صد در صد تجاوز نخواهد کرد.
ماده ۱۲- چنانچه بیمه شده به علت حادثه یا عارضه ناشی از آن دچار نقص عضو شده باشد در صورتی که در حادثه دوم در همان موضع آسیب دیده قبل دچار نقص گردد ملاک درصد از کارافتادگی حادثه یا عارضه دوم تفاوت درصد از کار افتادگی بوجود آمده توسط هر دو حادثه می باشد.
ماده ۱۳- در صورتی که حادثه واحد منجر به نقص عضو یا از کارافتادگی چند عضو شخص بیمه شده شود، در صد نقص عضو یا از کار افتادگی معادل حاصل جمع نقص و از کارافتادگی آن اعضا خواهد بود، ولی غرامتی که به این ترتیب پرداخت می شود هیچگاه نباید از صد در صد مبلغ غرامت تجاوز نماید.
ماده ۱۴- هرگاه بیمه شده قبل از شروع بیمه در عضوی از بدن دارای نقص عضو یا از کارافتادگی دائم باشد، صندوق در مورد عضو از کار افتاده تعهدی ندارد ولی نسبت به اعضای سالم بدن با توجه به درصد نقص عضو مرتبط متعهد خواهد بود.
ماده ۱۵ – در صورتی که بیمه شده در نتیجه حادثه مشمول بیمه، تمام یا قسمتی از غرامت نقص عضو خود را دریافت کرده باشد تعهد بیمه گر برای غرامت فوت و همچنین مابه التفاوت غرامت نقص عضو با آنچه قبلا پرداخت شده است تا پایان مدت بیمه به اعتبار خود باقی خواهد بود.
تبصره – مدت بیمه در نیروهای مسلح از بدو ورود به نیروهای مسلح و استخدام شروع و پایان آن مدت زمانی است که به هر دلیل (بازنشسته، اخراج، استعفاء، بازخرید و…) بیمه شده از کار منفک می گردد.
ماده 16 – نتایج کلیه آزمایشات تشخیصی و بالینی به شرط انجام در مراکز درمانی نیروهای مسلح یا مراکز درمانی مرجع دانشگاهی معرفی شده از سوی شوراهای پزشکی، برای صدور رای شورا معتبر و قابل استناد خواهند بود.
ماده ۱۷- شورای عالی پزشکی می تواند برای تسهیل در رسیدگی به امور مربوط به پرونده های پزشکی، دبیرخانه شورای عالی پزشکی تشکیل دهد.
ماده ۱۸- در موارد ذیل بیمه شده مشمول مفاد این دستورالعمل نمی گردد و حق ادعای غرامت نقص عضو را ندارد.
الف – ارتکاب بیمه شده به جرائم و یا مشارکت در آن که موجب نقص عضو و یا از کار افتادگی وی شود.
ب-هر گونه صدمه بدنی منجر به نقص عضو که به تشخیص کارگروه های مربوط به قوانین آجا، سپاه، ناجاو ودجا بیمه شده به طور عمدی مباشر یا مسبب آن باشد.
پ – استعمال یا مصرف هر گونه مواد مخدر یا مسکرات بدون تجویز پزشک که منجر به نقص عضو گردد.
ماده ۱۹ – چنانچه بیمه شده نسبت به رای شورای پزشکی تعیین درصد نقص عضو اعتراض داشته باشد حداکثر به مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ نظریه شورای پزشکی مهلت دارد تا اعتراض خود را جهت بررسی مجدد کتبا به دبیرخانه شورای عالی پزشکی ارسال نمایند و دبیرخانه موظف است موضوع اعتراض را توسط کارشناس خبره تجدید نظر بررسی و در صورت احراز آن را در سیر مراحل بررسی مجدد قراردهد و در صورت عدم احراز نتیجه را کتبا به فرد معترض اعلام نماید.
تبصره ۱- چنانچه بین بیمه گر (سازمان بیمه نیروهای مسلح) و بیمه گزار (سازمانهای نیروهای مسلح) در مورد تعیین درصد از کارافتادگی شوراهای پزشکی اختلافی وجود داشته باشد موضوع در شورای پزشکی تجدید نظر غرامت بیمه مستقر در سازمان بیمه نیروهای مسلح با ترکیب ذیل مطرح و تصمیم گیری می شود نظر این شورا قطعی و نهایی و لازم الاجرا می باشد.
۱-روسای شورای پزشکی کلیه سازمانهای نیروهای مسلح (آجا، ناجا، سپاه و ودجا) یا نماینده آنها
۲-نماینده پزشک سازمان بیمه نیروهای مسلح ( به عنوان دبیر شورا)
۳- پزشکان متخصص مربوط در صورت نیاز
تبصره 2- هزینه کارشناسی مراحل بررسی مجدد بر عهده فرد معترض می باشد و در صورت صدور رای به نفع فرد معترض هزینه کارشناسی به وی مسترد می گردد.
تبصره ۳- متقاضیان مشمول این آیین نامه فقط برای یکبار می توانند به رای صادره از شورا اعتراض نمایند.
فصل سوم دستورات هماهنگی و نظارت
ماده ۲۰- شوراهای پزشکی موظف هستند تعیین درصد نقص عضو را براساس شناسه مندرج در این دستورالعمل تنظیم و به مراجع ذیربط اعلام نمایند.
ماده ۲۱- بیماری هائی که مشمول مفاد این دستورالعمل نمی گردند، پس از سیر مراحل اداری از طریق شورای عالی پزشکی سازمان مربوطه به اداره بهداشت و درمان ستاد کل نیروهای مسلح اعلام تا در مورد آن تصمیم گیری لازم بعمل آید.
ماده ۲۲- بالاترین مرجع بهداشت و درمان سازمان ها، موظفند ضمن تشکیل بانک اطلاعاتی به روز رسانی شده، هر ۶ ماه یکبار گزارش عملکرد شوراهای مربوطه را به ستاد کل نیروهای مسلح ارائه نمایند.
ماده ۲۳- این دستورالعمل تابع قوانین و آیین نامه اجرائی قانون بیمه عمر و حوادث کارکنان نیروهای مسلح و اصلاحیه های بعدی آن خواهد بود.
این دستورالعمل متشکل از ۴ فصل، ۱۲ بخش، ۲۳ ماده، 7۴ تبصره، ۱۴۱۱ شناسه بیماری بوده و از تاریخ ابلاغ قابل اجرا می باشد.
فهرست مطالب
عنوان صفحه
مقدمه………………………………………………………………….3
فصل اول : کلیات……………………………………………………..4
فصل دوم : اجراء……………………………………………………..6
فصل سوم : دستورات هماهنگی و نظارت…………………………….8
فصل چهارم : بخش تخصصی…………………………………………
بخش اول : ارتوپدی…………………………………………………….2
بخش دوم : مغز و اعصاب……………………………………………39
بخش سوم : روانپزشکی………………………………………………48
بخش چهارم : چشم……………………………………………………50
بخش پنجم : گوش و حلق و بینی……………………………56
بخش ششم : فک و صورت…………………………………………..61
بخش هفتم : جراحی عمومی………………………………………….67
بخش هشتم : قفسه صدری……………………………………………73
بخش نهم : پوست…………………………………………………….76
بخش دهم : ارولوژی…………………………………………………81
بخش یازدهم: زنان – زایمان…………………………………………85
بخش دوازدهم : قلب و عروق………………………………………..90
