بسم الله الرحمن الرحیم
شماره دادنامه: 1289
تاریخ دادنامه: 22/12/1396
کلاسه پرونده: 95/706
شاکی: آقای مهدی حامدی
مرجع رسیدگی: هیات عمومی دیوان عدالت اداری
موضوع شکایت و خواسته: ابطال بخشنامه شماره 105090/95-30/3/1395سازمان بیمه سلامت ایران
گردش کار :آقای مهدی حامدی به موجب دادخواستی ابطال بخشنامه شماره 105090/95-30/3/1395 سازمان بیمه سلامت ایران را خواستار شده و در جهت تبیین خواسته اعلام کرده است که : "در تاریخ 23/1/1394 ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت طی تصویب نامه 5379/ت51700هـ هیات وزیران ابلاغ گردید که از تاریخ 1/1/1394 برای کلیه ارایه دهندگان خدمات سلامت در بخشهای دولتی، عمومی غیر دولتی، خصوصی و سازمانهای بیمه گر پایه و تکمیلی لازم الاجرا می باشد. در این کتاب خدمات روانپزشکی به وضوح و بدون هیچگونه ابهامی آورده شده اند. این خدمات بدون ستاره می باشند و طبق صفحه اول کتاب ارزش نسبی خـدمات فـاقد ستاره، دارای پوشش بیمه ای می باشند متاسفانه سازمان بیمه سلامت ایران بـه عنـوان یکی از چهار سـازمان بیمه گر پایـه تاکنون از پـذیرش این خـدمات سرباز زده است و اعـلام کرده است کـه هزینه این خـدمات را تقبل نمی نماید. حتی در شهرستان بناب واقع در استان آذربایجان شرقی اداره بیمـه آن شهرستان بدون ارایه هیچگونه توضیحی از پذیرش اسناد مربوط به این خدمات سرباز زده است، که این موضوع صورتجلسه شده و به اطلاع معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز رسانده شده است.
معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز بارها از سازمان بیمه سلامت استان آذربایجان شرقی طی نامه های شماره 73001/5-17/6/1394، 89389/5-23/7/1394، 118301/5-30/9/1394 و 128862/5-23/10/1394 خواسته است که طبق کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت، این خدمات را تحت پوشش قرار دهند. تنها دلیلی که به صورت شفاهی سازمان بیمه سلامت برای عدم پرداخت هزینه خدمات روانپزشکی عنوان نموده است، عدم وجود دستورالعمل برای کدهای مذکور است که کدهای مذکور فاقد راهنمای بالینی و استاندارد از جانب وزارت بهداشت برای پرداخت می باشد. که معاونت درمان وزارت بهداشت در نامه 9671/400د-29/3/1395 تصریح کرده است کدهای مذکور فاقد راهنمای بالینی بوده و عدم پوشش بیمه ای این خدمات بر خلاف مصوبه هیات وزیران می باشد. در نهایت در دستورالعمل داخلی به شماره 105090/95 که سازمان بیمه سلامت ایران در تاریخ 30/3/1395 به نمایندگی های تحت پوشش خود ابلاغ نمود، این خدمات را به صورت کاملاً محدود و با اعمال سلیقه شخصی خود قبول کرده است. به عنوان مثال در بند شماره 3 این بخشنامه آمده که کد 900045 فقط به عنوان ویزیت روز اول بستری در بیماران بستری روانی قابل پرداخت است و طبعاً به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی باشد. در حالی که در صفحه 63 ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی مصوبه هیات وزیران اشاره ای به سرپایی یا بستری بودن این خدمت نکرده است و طبعاً به صورت سرپایی و بستری قابل پرداخت می باشد.
در بنـد شمـاره پنـج ایـن دستـورالعمل پـرداخت کـدهای 900050، 900051، 900091، 900093 فقـط در بیمارستانهای روانپزشکی و یا بیمارستانهای دارای بخش روان میسر دانسته است. در حالی که در شرح کدهای ذکر شده در صفحه 36 و 63 ویرایش دوم کتاب ارزش نسبی اشاره ای به اینکه این خدمات منحصراً در بخش روانپزشکی قابل انجام است نشده است.
در بند 6 دستورالعمل عنوان شده کد 900096 تنها به صورت بستری در بخش روانپزشکی قابل پرداخت است و بصورت سرپایی قابل پرداخت نمی باشد که با شرح کد ذکر شده در صفحه 36 کتاب ارزش نسبی در تناقض است.
در بند 7 این دستورالعمل پرداخت کدهای 900100، 900105 و 9000110 (که در ویرایش اول کتاب ارزش نسبی آمده، ولی در ویرایش دوم کتاب بدون تغییر مانده است) منحصراً منوط به بستری بخش روانپزشکی کرده است. در حالی که در صفحه 476 ویرایش اول کتاب ارزش نسبی اشاره ای به منحصر بودن این خدمات به صورت بستری نکرده است.
در حالی که سازمان بیمه تامین اجتماعی (دیگر سازمان بیمه گر پایه)، طبق بخش نامه شماره 1086/95/4020-23/5/1395 پرداخت خدمات روانپزشکی را طبق کتاب ارزش نسبی خدمات کاملاً پذیرفته است (به صورت بستری و سرپایی و در تمامی بیمارستانها اعم از اینکه دارا یا فاقد بخش روانپزشکی باشند) و در استان آذربایجان شرقی اسناد مذکور را پذیرفته و طبق کتاب ارزش نسبی پرداخت نموده است. عدم پوشش بیمه ای خدمات مذکور باعث ایجاد مشکلات فراوان در بیمارستانها و مراکز درمانی بالاخص مراکز دولتی شده است. از طرفی این خدمات برای درمان بیماران روانپزشکی لازم است. از طرف دیگر عدم پرداخت هزینه این خدمات از جانب سازمانهای بیمه گر پایه باعث ضرر مراکز درمانی شده و منجر به عدم ارایه خدمات مذکور از جانب روانپزشکان می شود که در نتیجه بیماران مراجعه کننده به مراکز دولتی متضرر می شوند، چرا که توان مالی مراجعه به بخش خصوصی را ندارند. نهایتاً مستدعی است دستور فرمایید به دلیل مغایرت بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران به شماره 105090/95 با ویرایش اول و دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوبه هیات وزیران نسبت به پرداخت مطالبات خدمات روانپزشکی ارایه شده توسط اینجانب در بیمارستانهای شهرستان بناب و ملکان از تاریخ 01/01/1394 طبق مصوبه هیات وزیران به بیمارستانهای مذکور توسط سازمان بیمه سلامت ایران، اقدام لازم را مبذول نمایید. "
شاکی به موجب لایحه تکمیلی که به شماره 2122-28/12/1395 ثبت دفتر اندیکاتور هیات عمومی دیوان عدالت اداری شده اعلام کرده است که:
" ریاست محترم هیات عمومی دیوان عدالت اداری
با سلام و عرض ادب
احتراماً پیرو شکواییه قبلی به شماره پرونده 9509980905800453 با ردیف فرعی یک به کلاسه پرونده 95/706 مبنی بر مغایرت بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران بشماره 105090/95-30/3/1395 با ویرایش اول و دوم کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مصوبه هیات وزیران و پرداخت خدمات روانپزشکی از تاریخ 1/1/1394 به بیمارستانهای بناب و ملکان طبق مصوبه هیات وزیران که به آن هیات ارجاع داده شده است، نظر به اینکه دستورالعمل جدیدی تحت شماره 34572/400د-13/11/1395 از طرف معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در خصوص استانداردهای روانپزشکی صادر شده، که با بخشنامه داخلی سازمان بیمه سلامت ایران نیز در تضاد می باشد. این استانداردها به تمامی دانشگاه های علوم پزشکی کشور و سازمانهای بیمه گر پایه از جمله سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است. ولی کماکان سازمان بیمه سلامت ایران از قبول تعهد بیمه ای آن سرباز می زند و به صورت سلیقه ای با خدمات مورد نظر برخورد می نماید. لذا به پیوست در دو برگ دستورالعمل استانداردهای تعیین شده وزارت بهداشت به انضمام موارد مطروحه جهت مزید استحضار تقدیم می گردد.
به عنوان مثال در بند شماره 3 این بخشنامه سازمان بیمه سلامت ایران آمده که کد 900045 فقط به عنوان ویزیت روز اول بستری در بیماران بستری روانی قابل پرداخت است و طبعاً به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی باشد. در حالی که در صفحه 2 و 3 استاندارد کد 900045 (تحت عنوان مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی به ازای هر جلسه (عمل مستقل) ابلاغی وزارت بهداشت ، واضحاً چنین عنوان شده است: «3- در شرایط بستری، مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی اولیه بیمار در هر بار بستری شامل این کد می شود. 4- در شرایط سرپایی، در موارد زیر این خدمت لحاظ می شود: اولین مراجعه به هر روانپزشک اگر فاصله آخرین مراجعه بیمار به همان پزشک با مراجعه فعلی بیش از یک سال باشد.» لذا این خدمت به صورت سرپایی نیز در شرایط فوق قابل پرداخت می باشد.
در بند شماره پنج بخشنامه سازمان بیمه سلامت ایران پرداخت کدهای 900050، 900051، 900091، 900093 فقط در بیمارستانهای روانپزشکی و یا بیمارستانهای دارای بخش روان میسر دانسته است. در حالی که در صفحه 2 استاندارد کدهای900050 (روان درمانی فردی، با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه30 دقیقه ای (عمل مستقل)، 900051 (روان درمانی فردی، با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی-رفتاری، حمایتی و هیپنوتراپی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه بیش از 30 دقیقه (عمل مستقل)، 900091 (خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی تا 30 دقیقه، توسط روانپزشک (عمل مستقل)، 900093 (خانواده درمانی، زوج درمانی، درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از 30 دقیقه، توسط روانپزشک) ابلاغی وزارت بهداشت، واضحاً چنین عنوان شده است: «این خدمت می تواند در عرصه های بستری (بخش و بیمارستان عمومی یا روانپزشکی یا مراکز نگهداری و بازتوانی)، سرپایی یا جامعه نگر، در بخش دولتی، عمومی غیردولتی یا خصوصی انجام شود.» بنابراین این خدمات در تمامی بیمارستانها (اعم از روانپزشکی یا عمومی)، کلینیکها و … قابل پرداخت است.
در بند 6 دستورالعمل سازمان بیمه سلامت ایران عنوان شده کد 900096 تنها به صورت بستری در بخش روانپزشکی قابل پرداخت است و به صورت سرپایی قابل پرداخت نمی باشد. در حالی که در صفحه 2 استاندارد کد 900096 تحت عنوان گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی، شناختی، رفتاری، شناختی- رفتاری، حمایتی، توسط روانپزشک، به ازای هر جلسه به ازای هر نفر، در گروههای 8 تا 12 نفر، ابلاغی وزارت بهداشت، واضحاً چنین عنوان شده است: «این خدمت می تواند در عرصه های بستری (بخش و بیمارستان عمومی یا روانپزشکی یا مراکز نگهداری و بازتوانی) یا سرپایی، در بخش دولتی، عمومی غیردولتی یا خصوصی انجام شود.» بنابراین این خدمت به صورت سرپایی و بستری در بیمارستانهای عمومی و روانپزشکی قابل پرداخت است. مستدعی است امر مقرر فرمایند در مورد شکواییه مربوطه موارد فوق نیز مورد عنایت آن هیات قرار گیرد. "
متن بخشنامه مورد اعتراض به قرار زیر است:
" نظر به سوالات های مکرر ادارات کل در خصوص کدهای روانشناسی و با عنایت به تشکیل جلسات فی ما بین در محل دبیرخانه شورایـعالی بیمه در ارتباط با شفاف سازی نحوه پرداخت کدهای مذکور تا اطلاع ثانوی و تعیین تکلیف نهـایی ، مقتضی است براساس شرایط ذیل نسبت به رسیدگی اسناد هزینه های مربوطه اقدام گردد.
1- ویزیت بیمار توسـط روانپزشکان در بخش سرپایی، بر اساس تعرفه مـصوب هیات دولت قـابل پرداخت می باشد.
2- با توجه به عدم وجود قرارداد با روانشناسان، امکان پرداخت ویزیت و خرید خدمت از این گروه از پیراپزشکان تا اطلاع ثانوی، وجود ندارد.
3- کد 900045 به عنوان ویزیت روز اول بستری در اسناد بستری بیماران روانی قابل پرداخت می باشد.
4- کـد 900046 بـه عنـوان مشاوره بستری بیماران روانی تنها در اسنـاد بستری قابل محاسبه و پرداخت بـوده و همزمان با کد 900045 غیر قابل پرداخت می باشد.
5- کدهای 900050 و 900051 و 900091 و 900093 در موارد بستری و جهت بیماران حاد روانی (در بیمارستانهای روانپزشکی و یا بخش روانپزشکی) حداکثر هفته ای دو جلسه جهت هر بیمار و یا احتساب پرداخت ویزیت بستری همزمان قابل محاسبه خواهند بود و در موارد سرپایی حداکثر یک جلـسه در هفته و بدون محاسبه ویزیت همزمان قـابل پرداخت می باشند.
6- کد 900096 تنها در بیماران بستری (در بیمارستانهای روانپزشکی و یا بخش روانپزشکی) به صورت تنها و یا ترکیبی با جلسات روان درمانی فردی تنها دو جلسه در هفته در تعهد سازمانهای بیمه گر می باشد.
7- کدهای 900100 و 900105 و 900110 تنها برای رسیدگی به تشخیص در بیماران روانی در بخش بستری به همراه سایر سرفصل های هزینه ای اسناد بستری، قابل محاسبه و پرداخت می باشد.
8- کلیه کدهای یاد شده به غیر از مجموعه تستهای روانشناسی بایستی شخصا توسط روانپزشک ارایه گردند و تنها تستهای روانشناسی با نظارت و تایید روانپزشک قابل محاسبه و پرداخت می باشند. "
در پاسخ به شکایت مذکور، مدیرکل دفتر حقوقی و امور مجلس وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی به موجب لایحه شماره 437932/96-18/11/1396 توضیح داده است که:
" دفاع تکمیلی:
1- چنانچه آن مرجع مستحضر می باشند، تعهدات این سازمان وفق مستندات ذیل منحصراً محدود به تعرفه ها و خدمات مصوبات هیات وزیران می باشد و مازاد بر بیمه پایه در تعهدات بیمه های تکمیلی و تجاری است.
2- ماده (10) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مقرر می دارد: «حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی و دارو شـامل خـدمات پزشکی اورژانس، عمـومی و تخصصی (سرپـایی و بستری) کـه انجام و ارایه آن در نظام بیمـه خدمات درمانی به عهده سازمانهای بیمه گر قرار می گیرد و لیست خدمات فوق تخصصی که مشمول بیمه های مضاعف (مکمل) می باشد به پیشنهاد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تایید شورای عالی و تصویب هیات وزیران تعیین و اعلام می شود.»
3- ماده (8) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور مقرر می دارد: «تعرفه های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس قیمتهای واقعی و نرخ سرانه حق بیمه درمانی مصوب به پیشنهاد مشترک سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با تایید شورای عالی به تصویب هیات وزیران خواهد رسید که در این راستا هیات وزیران سالانه و پس از جری تشریفات قانونی اخیرالذکر مبادرت به تصویب نرخ خدمات تشخیصی می نماید. پر واضح است که این سازمان صرفاً بر مبنای تعرفه های مصوب مجاز به پرداخت خواهد بود و هرگونه اقدام مغایر با رویه مذکور نقض قوانین و مقررات و موجد مسیولیت برای این سازمان خواهد بود.
4- بر اساس بند «ز» ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه «سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است با رعایت نظام ارجاع و سطح بندی خدمات بر اساس سیاستهای مصوب نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت از بخشهای دولتی و غیر دولتی اقدام نماید.»
5- حسب مفاد ماده (4) آیین نامه اجرایی بند «ز» ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه، «سازمان موظف است نسبت به خرید راهبردی خدمات سلامت با کیفیت، مطابق استانداردهای مصوب و مورد تعهد بیمه پایه سلامت از مراکز و فروشندگان کالاهای سلامت … اقدام نموده و این اقدام در قالب حفظ فضای رقابتی تولید و واردات کالا و خدمات بخش سلامت و عدم ایجاد انحصار و بدون ورود مستقیم در تولید و عرضه کالا و خدمات توسط سازمان باشد.
6- مطابق ماده (6) آیین نامه اجرایی بند «ز» ماده (38) قانون مزبور «ملاک تعهد سازمانهای بیمه گر، فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس مصوبات هیات وزیران می باشد.»
7- با استناد به ماده (8) آیین نامه اجرایی بند «ز» ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه «وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است نسبت به تهیه و تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات نظام سلامت به منظور ارتقای کیفیت خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت، هر ساله در خصوص حداقل پنجاه مورد اقدام نماید. سازمان موظف است با رعایت راهنماهای بالینی اعلام شده نسبت به خرید راهبردی خدمات اقدام نماید.» و بر اساس تبصره ماده مزبور «ورود خدمات نوین به فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت منوط به تدوین راهنماهای بالینی و استانداردهای خدمات مربوط می باشد.»
علیهذا با عنایت به بخشنامه شماره 20307/ک-26/11/1378 معاونت وقت درمان و دبیر شورای عالی بیمه خدمات درمانی، مجموعه تستهای مورد استفاده جهت ارزیابی بالینی، شخصیت و هوش منحصراً در شرایطی قابل پرداخت خواهند بود که در راستای رسیدن به تشخیص صحیح بیماران روانی بوده و در مواردی که جنبه screening دارند (قابلیتهای تحصیلی دانش آموزان و سایر بیماران نوروتیک) در تعهد پرداخت قرار دارند. از این رو مجموعه تستهای مذکور صرفاً در مراکز بیمارستانی روانپزشکی و یا دارای بخشهای روان و به ضمیمه اسناد بستری قابل پذیرش و محاسبه بوده و در موارد سرپایی و کلینیکهای روانپزشکی به علت عدم امکان کنترل موارد screening قابل پرداخت نخواهند بود.
با عنایت به موارد یاد شده و امعان نظر به اینکه هرگونه تغییر در کدهای روانپزشکی مندرج در کتاب «ارزش نسبی خدمات و مراقبتهای سلامت» نیازمند ابلاغ راهنمای بالینی از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی می باشد و این امر نیز تاکنون توسط آن وزارتخانه ارایه نشده است، لذا تا زمان تحقق این امر از سوی مرجع یاد شده اقدامی در جهت اجابت خواسته شاکی متصور نخواهد بود. بدین حیث رد دعوای خواهان از آن مرجع مورد استدعاست. شایـان ذکر است بـا توجه بـه سیاستهای خریـد راهبردی سازمـان، خدمات مـذکور در دادخواست که پیش از این بـه صورت بستری پرداخت مـی شده است همچنان در بخش بستری بیمارستانهـای روانپزشکی و یـا بیمارستانهـای دارای بخش روان قابل پرداخت می باشد. پیشاپیش از تدقیق نظر و بذل توجه ویژه حضرتعالی به مفاد این لایحه، لوایح قبلی، دلایل و مستندات ابرازی و اهتمام به حفظ حقوق حق دولت و بیمه شدگان معزز این سازمان، نهایت تشکر و قدردانی به عمل می آید. "
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ 22/12/1396 با حضور رییس و معاونین دیوان عدالت اداری و روسا و مستشاران و دادرسان شعب دیوان تشکیل شد و پس از بحث و بررسی با اکثریت آراء به شرح زیر به صدور رای مبادرت کرده است.
رای هیات عمومی
با عنایت به تکلیف مقرر در بند (ز) ماده 38 قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران و مفاد ماده 6 آیین نامه اجرایی بند مذکور مصوب سال 1393 هیات وزیران که حسب آن ملاک تعهد سازمان های بیمه گر (از جمله سازمان بیمه سلامت) فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت بر اساس مصوبات هیات وزیران اعلام شده است و همچنین با توجه به مفاد ماده 7 آیین نامه مذکور که بازنگری در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه پایه سلامت را به پیشنهاد بیمه سلامت و تصویب هیات وزیران موکول کرده است و با عنایت به مفاد بند 1 تصویب نامه 5379/ت51700هـ-23/1/1394 هیات وزیران که کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت پیوست آن را برای سازمان های بیمه گر پایه، لازم الاجرا دانسته است و با لحاظ اینکه مفاد ماده 8 آیین نامه پیش گفته، متضمن اعطای اختیاری به سازمان بیمه سلامت برای تغییر در فهرست خدمات مورد تعهد بیمه سلامت نیست، بنابراین بخشنامه مورد شکایت به لحاظ محدود کردن خدمات مورد تعهد مقرر در کتاب ارزش نسبی خـدمات مصوب هیات وزیران خارج از حـدود اختیار مرجع تصویب کننده وضع شده و با استناد به بند 1 ماده 12 و ماده 88 قانون تشکیلات و آیین دادرسی دیوان عدالت اداری مصوب سال 1392 ابطال می شود.
محمدکاظم بهرامی – رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری
