کلاسه پرونده: 701/83
شاکی:آقای سیدمحمد حسین مکی
موضوع:ابطال بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 11/6/1383 معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی کشور
تاریخ رای:یکشنبه 3 تیر 1386
شماره دادنامه: 201
مقدمه: شاکی به شرح دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، با توجه به ماده 4 قانون بیمه همگانی و خدمات درمانی مصوب 1373 که دولت را موظف به بیمه خدمات درمانی تمامی اقشار، خصوصاً مردم محروم نموده و با در نظر گرفتن ماده 4 از آیین‌نامه اجرایی ماده 10 قانون بیمه همگانی و خدمات درمانی مصوب 1374 هیات وزیران که پرداخت هزینههای بیمارستانی بیماران اورژانسی را (با احتساب فرانشیز) جزو تعهدات بیمه خدمات درمانی دانسته و نیز با عنایت به تبصره ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه که دولت موظف گردیده بدون قید و شرط بیماران حادثه دیده را بدون دریافت هزینه در مراکز حوادث و سوانح تحت پوشش درمانی قرار دهد و به همین طریق در تبصره 10 قانون بودجه 1383 کل کشور نیز مورد تاکید قرار گرفته است و بر اساس اهمیت موضوع در ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه نیز هزینههای مصدومین حوادث رانندگی به عهده وزارت بهداشت و سازمانهای بیمه گر پایه گذار شده است. برغم تاکیدات قانونی فوقالذکر، معاونت بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی کشور در شهریور ماه سال جاری با ابلاغ بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 1383/6/11 مصدومانی را که در حادثه رانندگی دچار سانحه شده و مقصر میباشند استفاده از بیمه خدمات درمانی را برای آنان مشروط و مقید به داشتن گواهینامه رانندگی دانسته و در غیر این صورت از تعهد سازمان خارج دانسته است. با عنایت به مراتب ابطال بخشنامه فوقالذکر مورد تقاضا است. مدیرکل روابط عمومی و امور بینالملل و سرپرست اداره کل حقوقی سازمان بیمه خدمات درمانی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 151228/100 مورخ 1383/12/13 اعلام داشتهاند، پرداخت هزینههای درمانی به مصدومین ناشی از حوادث رانندگی عقلاً و منطقاً میبایست با مدارک مثبته ناشی از تصادف رانندگی همراه باشد. اسناد مثبته تصادف همانا کروکی محل حادثه است تا برای بیمه گر، حادثه تصادف و جراحت بیمار مسلم گردد. مطابق نامه شماره 37494/1110 مورخ 1383/9/21 اداره کل نظارت و ارزشیابی سازمان، پرونده مصدومین ناشی از حوادث رانندگی در صورت ارایه استشهادیه و تایید شورای فنی اداره کل سازمان و در صورت ارایـه کروکی راهنمایی و رانندگی بـا ذکر علل مورد بررسی قرار خواهد گرفت.هیات عمومـی دیوانعـدالت اداری در تـاریخ فـوق بـا حضور روسا و مستشـاران و دادرسان علیالبدل شعب دیوان تشکیل و پس از بحث و بـررسی و انجـام مشـاوره بـا اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
حکم مقرر در ماده 92 قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران در باب الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به درمان فوری و بدون قید و شرط مصدومین حوادث و سوانح رانندگی در مراکز خدمات بهداشتی و درمانی مصرح در تامین منابع مالی لازم برای ارایه خدمات مذکور از طریق واریز 10% حق بیمه شخص ثالث، سرنشین و مازاد توسط شرکتهای بیمه تجاری به حساب درآمدهای اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی میباشد و به صراحت قسمت اخیر ماده مزبور هزینههای درمان کلیه مصدومان ترافیکی، جادهای و رانندگی بدون هیچگونه قید و شرطی از محل وجوه واریز شده باید پرداخت شود. بنابه مراتب فوقالذکر و عنایت به وظایف و مسیولیتهای قانونی سازمان خدمات درمانی در خصوص ارایه خدمات درمانی لازم و تامین هزینههای آن با رعایت ضوابط و مقررات مربوط، قسمت اخیر بند یک بخشنامه شماره 23278/1100/پ مورخ 1383/6/11 معاون بیمه و درمان سازمان بیمه خدمات درمانی که با وضع قاعده آمره نبودن کروکی اداره راهنمایی و رانندگی از صحنه تصادف و همچنین نداشتن گواهینامه رانندگی را موجب خروج تعهدات سازمان از پرداخت هزینههای درمانی اشخاص مصدوم مذکور اعلام داشته است، مغایر قانون و خارج از حدود سازمان بیمه خدمات درمانی در وضع مقررات دولتی تشخیص داده میشود و به استناد بند یک ماده 19 و ماده 42 قانون دیوان عدالت اداری مصوب 1385 ابطال میگردد.
