کلاسه پرونده: 37/79
شماره دادنامه: 429
تاریخ رای: سه شنبه 14 اسفند 1380
شاکی: آقای علی قنبری
موضوع: ابطال بند 6 صورتجلسه ششصدوهفتادوچهارمین جلسه هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی
مقدمه: شاکی طی دادخواست تقدیمی اعلام داشته است، اینجانب بیمه شده حرف و مشاغل آزاد سازمان تامین اجتماعی به علت بیماری قلبی در بیمارستان خاتمالانبیاء (ص) تحت عمل جراحی قلب قرار گرفتم. متاسفانه سازمان تامین اجتماعی علیرغم این‌که با توجه به اصل 29 قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران متولی امور مربوط به بازنشستگی، بیکاری، پیری … خدمات بهداشتی و درمانی می‌باشد از پرداخت هزینههای مذکور مستنداً به بند 6 صورتجلسه ششصدوهفتادوچهارمین جلسه هیات مدیره مورخ 1377/12/23 خودداری مینماید.با توجه به بند (ب) ماده 4 قانون تامین اجتماعی سال 1354 صاحبان حرف و مشاغل آزاد مشمول قانون مذکور بوده و سازمان به استناد ماده 48 قانون تامین اجتماعی ملزم به انجام تعهدات قانونی طبق مقررات به بیمه شدگان خواهد شد. با عنایت به مراتب فوق از آن‌جا که صورتجلسه مذکور خلاف نص صریح قانون اساسی و قانون تامین اجتماعی بوده و استفاده از روش درمان غیر مستقیم مستنداً به ماده 55 قانون تامین اجتماعی به موجب آییننامهای خواهد بود که میبایستی به تصویب وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برسد و صورتجلسه هیات مدیره سازمان نمیتواند ملاک عدم پرداخت هزینههای درمان غیر مستقیم قرار گیرد، ابطال آن را تقاضا دارد.معاون حقوقی و امور مجلس سازمان تامین اجتماعی در پاسخ به شکایت مذکور طی نامه شماره 24522/د/7100 مورخ 1380/7/14 اعلام داشتهاند:1.ارایه خدمات درمانی سازمان تامین اجتماعی به بیمه شدگان صرفاً در قالب قوانین و مقررات مربوطه که به تصویب مراجع ذیصلاح رسیده است، انجام میگیرد و لذا ارایه خدمات درمانی در خارج از چارچوب یاد شده برای این سازمان مقدور نمی‌باشد، چگونگی ایفای تعهدات درمانی سازمان در قبال بیمه شدگان موضوع بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 1354 در قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 1368 مجلس شورای اسلامی و آییننامههای اجرایی آن که در تاریخ 1369/2/12 به تصویب مرجع ذیصلاح رسیده است مشخص شده است.به موجب بند (هـ) تبصره یک ماده واحده قانون اخیرالذکر مقرر شده است، «هـ- سازان تامین اجتماعی میتواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکی بخش خصوصی جهت درمان بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده نماید.»2.همان‌گونه که در بند فوق تصریح شده است، اولاً سازمان در انعقاد قرارداد با بخش خصوصی مخیر است. ثانیاً، استفاده بیمه شدگان از خدمات درمانی بخش خصوصی منوط به داشتن قرارداد سازمان با بخش مذکور شده است و تا سازمان قراردادی با بخش خصوصی منعقد نکرده باشد مجوزی برای استفاده بیمه شدگان از خدمات آنان وجود ندارد.لذا از آن‌جا که قانون مذکور و آیین‌نامه اجرایی آن هیچ‌گونه الزامی برای پرداخت هزینههای درمانی بیمهشدگان که راساً و بدون جهت برای انجام معالجات پزشکی غیر اورژانس که خدمات آن توسط بیمارستان‌های سازمان تامین اجتماعی ارایه میگردد، مراجعه نمودهاند مقرر نشده است، بنابراین بند 6 صورتجلسه ششصدوهفتادوچهارمین جلسه هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی در راستای مقررات مذکور و صرفاً از جهت تاکید به بیمه شدگان جهت رعایت مقررات مربوطه بوده است و حکم جدیدی از سوی هیات یاد شده وضع و تاسیس نشده است تا عدم مغایرت آن با قوانین و مقررات مطرح باشد.3.علاوه بر مطالبات فوق همان‌گونه که در صدر بند 6 صورتجلسه ششصدوهفتادوچهارمین جلسه هیات مدیره سازمان نیز مقرر گردیده است، بند 6 معترضعنه به استناد و براساس صورتجلسه مورخ 1377/12/9 شورای عالی خدمات درمانی موضوع ماده 3 قانون بیمه همگانی و خدمات درمانی مصوب 1373 به تصویب رسیده است. اعضای محترم هیات عمومی مستحضرند اختیارات شورای عالی خدمات درمانی مذکور مستند به قانون بیمه همگانی خدمات درمانی یاد شده بود و مرجع ذیربط در این خصوص می‌باشد.
هیات عمومی دیوان عدالت اداری در تاریخ فوق به ریاست حجتالاسلاموالمسلمین درینجفآبادی و با حضور روسای شعب بدوی و روسا و مستشاران شعب تجدیدنظر تشکیل و پس از بحث و بررسی و انجام مشاوره با اکثریت آراء به شرح آتی مبادرت به صدور رای مینماید.
رای هیات عمومی
حکم مقرر در ماده واحده قانون الزام سازمان تامین اجتماعی به اجرای بندهای (الف) و (ب) ماه 3 قانون تامین اجتماعی مصوب 1368 مفید الزام سازمان تامین اجتماعی به تامین و انجام تعهدات قانونی مربوط به درمان مشمولین قانون تامین اجتماعی از طریق مطلق بخش‌های دولتی و در صورت نیاز از طریق بخش خصوصی با رعایت تعرفههای رسمی مربوط است، و چون ارایه خدمات درمانی مقرر از طریق مراکز درمانی دولتی طرف قرارداد متضمن حصر اطلاق حکم مقنن و تضییق دایره شمول آن است. بنابراین عبارت «طرف قرارداد» مندرج در شق (ب) بند 6 مصوبه ششصدوهفتادوچهارمین جلسه مورخ 1377/12/23 هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی نسبت به مراکز درمانی دولتی خلاف قانون و خارج از حدود اختیارات هیات مدیره مذکور در وضع مقررات دولتی تشخیص داده میشود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون دیوان عدالت اداری ابطال و از متن بند مزبور حذف میگردد.
رییس هیات عمومی دیوان عدالت اداری – درّی نجف آبادی
